ada akademi

11 Aralık 2010 Cumartesi

üroloji ders notları-son

ALETLI MUAYENE YÖNTEMLERI
Idrar yolunun aletli muayenesiyle ilgili tarihte ilk bilinen belge, Misirlilara ait kalintilarda bulunan resimler ve yazilardir.Ingiliz hekimi James Muller (1850), Cerrahi Prensipler isimli kitabinda, tarihte ilk defa ucu kivrik kateteri Ibni Sina'nin kullanmis oldugunu yazmistir. Ibni Sina hayvan barsagini bir kalip üzerine sarip kurutarak elde ettigi cihazina Kastra veya Kesatir ismini vermistir.kateter ve kastra veya kesatir arasinda dil bilimi açisindan bir iliskinin varligi akla gelmektedir.
ALETLERIN BÜYÜKLÜGÜ VE ÇESIDI
kateterlerin büyüklügü French (F) sistemine göre belirlenir, 1 F= 0.33 mm olup, 30 F lik bir kateterin distan çapi 10 mm dir.üretranin çapi yasa ve cinse göre degisir. Alti yasindaki bir kiz çocugunun üretrasi 14 F , erkek çocugunki 10 F kadardir. Yeni doganlarin üretrasi 5-8 F beslenme kateterinin kolaylikla geçmesine müsade edecek kadar genisliktedir.Eriskin üretrasi, bayanlarda 22-26F erkeklerde 20-24 F kateterin kolaylikla geçmesine müsaade eder.Eriskin erkeklerde çok ince kateter üretradan sokulmak istendiginde, eksternal sifinktere takilip bükülür ve mesaneye geçemez ve dolayisiyla üretral travmaya yol açabilir.Bu durumda 16-18 F kateterler tercih edilmelidir, daha büyük kateterler uzunsüre üretrada birakilirsa üretranin dar bölgelerine (membranöz üretra, fossa navikularisin baslangiç ve bitisi ve eksternal meatus) basi yaparak o bölgenin kanlanmasini bozarak enflamasyon veya enfeksiyona dolayisiyle da skatrizasyona yolaçar.
Ürolojide kullanilan kateterlerin çogu kauçuktan yapilmislardir.kateterlerin uzun süre kalmasi planlandiginda veya asiri derecede kateter reaksiyonu tahmin edildiginde, silikon elastomerli veya yüzeyi benzer materyalle kapli bir kateteri kullanmak avantajli olabilir. Bu materyaller özellikle silikon daha inert olup daha az doku reaksiyonuna sebep olur ve böylece kateter irritasyonuyla olusacak trigonit, üretrit ve meatit en aza indirgenir.Ayrica kateter üzerine enkrustasyon azalarak daimi kalici kateterlerin degistirilme aralarinin uzamasini saglar.
Nelaton kateter:Geçici olarak tani amaciyla kullanilir.
tiemannn kateter:Nelatondan daha sert olup ucu kivriktir ve diger ucunda kivrikligin yönünü belirten bir çikinti vardir.Bu kateterin, median lobu büyümüs prostat adenomunun üzerinden mesaneye geçisi kolaydir.
Pezzer ve Malecot kateterler:Idrar yolunu saptirma islemi olan diversiyon amaciyla kullanilir.Uçlari mantar tarzinda çikintili olup malecot un uç kisminda delikler daha genistir.
Foley kateter:Iki kanallidir ve ikinci kanal uç kismindaki balonla iliskilidir.Uzun süre (enfazla üç hafta)kullanilacagi zaman tercih edilir.Buna benzer tarzda balonlu tiemannn kateterler de vardir, tiemann kateterin kullanilma geregi oldugu durumlarda kullanilir.Mesanenin devamli irrigasyonu gerekli oldugu durumlarda üç yollu foley kateter tercih edilir.
üreteral kateter:Çaplari 3-8 F arasinda degisir ve üzerlerinde birer santimetre araliklarla çizgiler ve her bes santimetrede bir de kalin cizgi bulunur.Bu çizgilerin amaci üreter orifisinden sokulan kateterin içeri giren uzunlugunu belirtmektir.
Çift J ve tek J kateter: Iki veya bir ucu J harfi biçiminde abartili kivriktir.Üreteral drenaj veya stent amaciyla kullanilirlar.Uç kisimlarinin kivrik olmasi renal pelvis ve mesane arasinda kaymadan kalmasini saglar.
ÜROLOJIDE KULLANILAN DIGER ALETLER
Metal Sonda:Paslanmaz çelik veya nikel kapli çelikten yapilmistir,çaplari 8-36 F olup içlerinde kanal yoktur.üretral darliklarda dilatasyon amaciyla kullanilir.
Filiform sonda ve takipçi kateter:Filiformlar 3-6 F ve takipçiler 8-30 F çaplarinda olup dar striktürlerin dilatasyonu amaciyla kullanilirlar. Filiformalar hiçbir kateterin geçemiyecegi kadar ve üretrada darligin önünde daha önce yapilan dilatasyonlara bagli birçok kör kanallar bulundugunda kullanilir. Takipçiler filiformlara vidalanarak onlarin kilavuzlugunda mesaneye sokularak dar segment genisletilir ve gerektiginde kisa süre kateter gibi de kullanilirlar.
Otis uretrotom ve Optik uretrotom:Her ikisi de üretral darliklarin açilmasinda kullanilirlar.Otis uretrotom kör olarak üretradan mesaneye sokulur ve disardaki ucunda uygun sekilde açilmasini saglayan bölümü vardir ve biçagi saat 12 hizasinda üretradan disari çikartilirken kesme islemini yapar.Optik uretrotomun görerek daha önce geçirilen bir üreteral kateter kilavuzlugunda kesme islemini yapmaya uygun hareket ettirilebilen biçagi vardir.
Tas kapani:Üreteral katetere benzer içerisindeki tel araciligi ile disardan açilip kapanmasi kontrol edilebilen ve kivrimli veya düz tellerden yapilmis bölümü vardir. Üreter ve mesane içindeki küçük taslarin çikartilmasinda kullanilir.
Panendoskop:8-24 F metal kiliflari vardir, üretra ve mesanenin gözlenmesinde kullanilir.Görmeyi saglamak için 0o dan 170 o kadar degisen açili lensler kullanilir.0o ve 30o açili lensler üretra için 70o açili olanlar mesane ve 170o açili olanlar mesane ön duvari için iyi görüs saglarlar.
Sistoskop:Sedece mesanede trigon bölgesinin iyi görüntülenmesi gerekli oldugunda kullanilir.Uç kismi kivrik oldugu için üretrada görüntü temin edilemez.8-24 F arasinda degisen çaplarda metal kiliflari vardir.
Rezektoskop:Iletken olmiyan ve 24-28 F çaplarinda kiliflari vardi.Prostat ve mesanede bulunan patolojik dokularin rezeksiyonunda kullanilir.Hareket ettirilebilen lup denilen kismi koterden gelen elektrik akiminin özelligine göre hem kesmeye hem de koterize etmeye elverislidir.
Litotriptör:üretradan mesaneye sokulur ve açilip kapanan disli agiz kismi ile görüs altinda mesane taslarini yakalayip kirmak için kullanilirlar.Bu cihaz tasi mekanik olarak kirar.Son yillarda panendeskop içerisinden mesaneye sokulabilen ve özel kablosu vasitasiyla tasinan enerji ile mesane ve üreter alt uç taslarin kirilmasini sagliyan elektrohidrolik , ultrasonik ve balistik litotriptörler gelistirilmistir.
URETRAL KATETERIZASYON
Ön islemler:
Distal üretra florasinda bakteri bulunmasina ragmen,idrar yolu steril kabul edilir.Bundan dolayi idrar yoluna sokulan her alet steril olmalidir. Metal, lastik ve plastikten yapilmis aletler otoklavda steril edilebilir, fakat optik kisimlari olanlar gaz sterilizatörde veya glutaraldehitin uygun bir solusyonunda yeterli bir süre bekletilirse steril edilirler, yalniz glutaraldehit solüsyondan çikartildaktan sonra steril su ile yikanmalidir.
Glans penis veya labialar açilarak vulva uygun solüsyonlarla temizlenmelidir.
Uretranin yaglanmasi:Tüm aletli muayenelerde üretrayi yaglamak gereklidir.Kullanilacak yagin suda erir olmasi tercih edilmelidir.Bunun için gliserin uygundur, mineral yaglar veya zeytin yagi kullanilmamalidir aksitaktirde fatal sonuç veren yag embolisi olabilecegi gibi, optik aletler kullanilacaksa görüntüyü bulaniklastirir.
Anestezi:üretral kateterizasyon için anestezi gerekmez fakat diger müdahalelerde sedasyon , topikal ve rejional veya genel anastezi gerekebilir. Sedasyon barbitüratlarla, trankilizan ajanlarla veya narkotiklerle saglanabilir.Lidokain veya tetrakainlerle topikal anestezi saglanabilir.Bunun için gliserin ve lidokain karisimindan 5 ml üretral meadan verilerek bes dakika kadar beklemek iki amacin birlikte elde edilmesini saglar.Topikal anestezi sadece mukozada sinirlidir ve bu yüzden mukoza disindaki dokunun gerilmesinden dogacak agriya etki etmez.
Hastayi uyarmak:Aletli muayeneler rahat degildir ve agrili olabilir.Önceden uyarilmis ve hekime uyum saglayan hastalarda islem kolaydir.Isleme baslamadan önce ne yapilacaginin anlatilmasi hastanin korkusunu azaltabilir. Hekimin hiçbir hareketi ani ve kaba olmamalidir. Alet prostatik üretraya dogru ilerletilirken hastanin rahatsizliginin bir miktar artacagini fakat dayanilmaz olmayacagini belirtmek gerekir.Hastanin rahatsiz olmasi halinde ani hareket etmemesi aksi takdirde üretranin travmaya ugrayabilecegini belirtmek de gereklidir.
kateterin takilmasi:
Ön islemler tamamlandiktan sonra penis sulkus koronarius hizasinda sol elin orta ve yüzük parmaklari arasinda tutularak yukari çekilirken ayni elin bas ve isaret parmaklari meatus eksternusun açilmasinda kullanilir. kateter sag ele eldiven takarak veya steril pens ile kateterin 5 cm kadar ucundan tutularak üretraya sokulur.kateterin geri kalan bölümü kivrilip sag elin yüzük ve küçük parmaklari arasinda tutularak bir yere degip kateterin sterilizasyonun bozulmasina engel olunur.tiemann tipi kateter kullaniliyorsa kivrik ucun yukari gelmesine özen gösterilir,bunu saglamak için kateterin diger ucundaki gagaya benzeyen çikinti devamli hastanin yüzüne bakacak durumda bulundurulmalidir.
PERKÜTAN SISTOSTOMI
Üretral rüptür veya darlik nedeniyle üretral kateter takilamiyorsa,siddetli üretrit varsa yahut kalici bir kateter vasitasiyla çok uzun süreli mesane drenaji gerekiyorsa perkütan sistostomi gerekli olur.
Suprapubik bölgenin cildi islem için hazirlanir ve lokal anesteziklerle infiltre edilir.Mesanede en az 100-300 ml idrarin bulunmasi gereklidir,üriner retansiyon varsa islem daha kolaylasir.Hasta trendelenburg pozisyonuna getirilirse barsaklarin mesaneden uzaklasmasi saglanir. Trokar simfizis pubisin biraz yukarisindan perineuma dogru egik pozisyonda sokulur ve idrarin geldigi gözlendiginde trokar içerisinden 8-12 F nelaton kateter mesaneye itilir ve trokar çikartilir.Daha sonra kateter cilde sütürlerle tesbit edilir.
PANENDOSKOPI
Üretroskopik ve sistoskopik muayenenin birlikte yapilmasina imkan sagladigindan rutin endoskopik muayenelerde panendoskopi tercih edilen yöntemdir. Hematüri, kronik veya rekurren idrar yolu enfeksiyonu ve açiklanamayan ürolojik semptomlarin degerlendirilmesinde faydalidir.Akut üretrit durumlarinda panendoskopi kontrendikedir; zira bu durumda sepsis sözkonusu olabilir.Orta derecede prostatik obstrüksiyon semtomlari olan bir hastada prostatik üretral travmaya bagli olusacak ödem, akut retansiyona sebep olabilir.Fakat bu riskin göze alinmasini gerektirecek durumlarda endoskopi yapilabilir.
Mesaneye girildikten sonra trigon ve üreteral orifislerin büyüklügü, biçimi , pozisyonu ve sayisi incelenir.Mesane içinde tas, duvarinda tümör,divertikül, ülser , trabekülasyon, hemorajik odaklar ve ödem olup olmadigi arastirilir.Mesaneden çikilma sirasinda mesane boynunun durumu , prostatik üretrada prostat glandinin yaptigi obstrüksiyonun derecesi, üretral tümör, striktür, ve divertikül gibi durumlarin olup olmadigina dikkat edilir.
ÜRETRAL KATETERLE ILGILI MUHTEMEL KOMPLIKASYONLAR VE ÖNLEME TEDBIRLERI
Bütün kateterler vücutta yabanci cisim reaksiyonu olustururlar,eger ortama enfeksiyon da eklenmisse bu doku reaksiyonu daha fazladir.kateterin yüzeyi slikonla kaplanmissa vaya saf silikon kateterlerde bu sözkonusu reaksiyon en aza indirgenir.Normal olarak kaçuktan yapilmis olanlar 2-3 hafta, sIlikondan yapilmis olanlar 6 hafta kadar üretrada kalabilirler.kateterlerin daha uzun süre kalmasi halinde vaya doku reaksiyonu fazla olan hastalarda, bu sürede bile su komplikasyonlar gelisebilir.
1-ENFEKSIYON OLUSUMU:Tüm hastane enfeksiyonlarinin %40 ini idrar yolu enfeksiyonlari teskil eder, bunun hazirlayici sebebleri arasinda en etkili olani üretral kateterizasyondur. üretral kateterizasyon yapilan hastalirin %8'inde kan kültürüyle gösterilen bakteriyemi olusur.Bu sebeble özellikle de endokardit riski olan ve protezi bulunan hastalara kateter uygulamasindan önce koruyucu antimikrobiyal tedbir alinmalidir.
kateterli hastalarda idrar yolu enfekisyonu görülme orani kateterin kalis süresine,direnaj sistemine ve hastanin cinsiyetine baglidir.Açik drenaj sistemi kullanildiginda 4 güne kadar hastalarin % 95'inde bakteriüri olusur. Fakat kapali drenaj sistemi kullanildiginda bu oran erkeklerde %30'a bayanlarda % 40'a kadar iner.Uroepitelyum yüzeyine bakterilerin yerlesmesine ve periüretral glandlarin enfeksiyonuna, kateterin uzun süre kalmasinin su iki etkisi söz konusudur.
1- sert ve üretra çapina uygun olmayan (özellikle üretranin dar olan bölgelerinde)kateterin basisina bagli olarak kanlanmanin azalmasi sonucu uroepitelyumun enfeksiyona karsi olan direncin bozulmasi.
2-üretral yüzeyde mekanik temizlik yapan idrar akiminin olmayisi sonucu uroepitelyuma bakterinin tutunmasi.
katetere bagli olarak bakterinin girisi için üç yol vardir;
1-periüretral ve perineal mikroorganizmalar, (bayanlarda geçerli)
2-Enfekte idrar toplama cihazi veya torbasi,
3-irrigasyon, torba degisimi veya bosaltilmasi için Kapali drenaj sisteminin kateterle baglanitisinin açilmasi.
2-ENFEKSIYONUN YAYILMASI:Enflamasyon veya enfeksiyonun olusturdugu püy kateter etrafindan disari çikamadigi durumlarda (özellikle normal üretra çapindan genis kateterler kullanildiginda) üretranin genis bölgelerinde toplanir. Periüretrit, periüretral apse ve daha sonrada üretrokütanöz fistül meydana gelebilir.Prostatik üretrada toplanan püy prostatite veya semen nakil kanallarindan geçerek epididimite daha sonra da bu organlarda apse olusumuna yol açabilir. Ayrica olusan periüretrit sonucu gelisen fibrozis üretral darliga neden olur.
Enfeksiyon için kateterin rolü böbrekler için de geçerlidir.Enfeksiyon lenfojen, hematojen veya asendan yolla böbreklere ulasabilir.Üst idrar yolu enfeksiyonlarinin olusumunda en geçerlisi asendan yoldur . Primer vezikoüreteral yetmezligin veya mesanedeki enfeksiyon ve ödeme bagli gelisen sekonder reflünün burada etkili rol oynadigi belirtilmektedir.
3-TAS OLUSUMU:Uzun süre kalan kateter,idrarda eriyik halinde bulunanan tuzlarin presipitasyonu için çekirdek görevi yapar.Ayrica tüm idrar yolu taslarinin % 15-20' sinin etiyolojisinde kronik idrar yolu enfeksiyonu söz konusudur ki bu taslar struvit (üçlü fosfat) veya apatit (kalsiyum fosfat) taslaridir.Eger tas struvit tasi ise halihazirda veya geçmiste üreyi parçalayan bakterilerle (Proteus Mirabilis , Psödomonas ,providencia, Klebsiella , Stafilokokus Saprofitikus epidermidis ve mikoplazmalarin üreaz ürettigi bildirilmistir) olusan enfeksiyon vardir.Struvit tasi olusmasi için idrarin alkali olmasi ve magnezyum , amonyum , fosfat ve karbonat apatit ile süpersature halde olmasi gerekir. Üreaz üreten organizmalar yüksek konsantrasyonda bikarbonat ve amonyum üreterek idrar PH sini 7,5' un üstüne çikartirlar.Eger idrar yolu enfeksiyonu mevcut fakat idrar PH si normal sinirlar (5.0-7.5) içinde kalmissa struvit tasi olusamaz.
4-TRAVMA: Teknigine uygun takilmayan ve özellikle sert olan kateterlerle üretral travma olusabilir. Yasli ve demansta olan hastalara üretral foley kateter takildiginda, hasta buna uyum saglayamazsa, kendisi balonu siskin durumda çikartmaya çalisabilir.Bu durumda, bazen üretral rüptür görülür.
KATETER KOMPLIKASYONLARINI ÖNLEME TEDBIRLERI
1-Normal üretra çapindan biraz daha ince (16-18 F) kateter kullanilmasi ve gerektiginde, üretral seviyede katetere çok sayida delik açilmasi veya oluklu foley kateterin kullanilmasi iltihabin disari kolaylikla çikmasini saglar.
2-Tas olusumuna engel olabilmek için, idrari asitlestirmenin yaninda, idrardaki tuzlarin çözünürlügünü artirmak için diürezin de temin edilmesi gerekir.Bunu temin etmek için, gündüz her iki saatte bir 2 ve ilaveten yatmadan önce 2 ve gecede 2 olmak üzere yaklasik 20 su bardagi su içilmesi, 3-4 L. idrar çikartmaya yeterlidir. Ayrica kateterin steril su ile veya solusyon G (3,95 lik PH ya sahiptir) yahut solusyon M (4,6 PH ya sahiptir) ile irrigasyonunun belirli araliklarla yapilmasi fayda saglar.
3-kateterle ilgili travmaya karsi uygun teknikle takilmasini saglamak ve özellikle tiemann kateter takilirken uç kismindaki gagaya benzeyen çikintinin devamli yukarda kalmasina dikkat edilmelidir.Demansif hastalarin kateteri çikartmasi halinde olusacak travmayi en aza indirgemek için foley kateterin balonunu 8-10 ml steril bidistile su ile sisirilmelidir.
4- Uzun süre kateterli hastalarda olusan enfeksiyonu temizlemek için,kateter takilma sebebini gidermenin disinda, hiçbir çare yoktur.kateter takilmadan önce 100 mg nitrofrontain verildiginde veya uygun durumlarda temiz aralikli kateterizasyon (TAK)yapildiginda, enfeksiyon olusma ihtimalinin oldukça azaldigi belirtilmektedir. Ayrica kateter bakimi da önemlidir.
-kateterin üretral meadan çikan bölümü,hastanin kendisi veya hemsire tarafindan uygun antiseptik solusyonlarla temizlenmelidir.
-Idrar toplama torbasi bosaltilirken veya kateter irrigasyonu yapilirken kontaminasyona karsi uyulmasi gereken tedbirlere asiri özen gösterilmelidir.
-Ayakta gezebilen hastalara, idrar torbasinin bel hizasindan yukari kaldirilmasinda olusacak tehlike anlatilmalidir.
TEMIZ ARALIKLI KATATERIZASYON (TAK)
Medulla spinalis yaralanmalari veya diabetik nöropati sonucu nörojenik ve kronik infravezikal obstruksiyona bagli myojenik sebeble olusan atonik mesaneli hastalari, daimi kalici uretral kataterin riskinden ve hastayi sosyal problemlerden korumak için TAK uygulanir.Aralikli uretral kataterizasyonun steril ve temiz uygulanisi arasinda idrar yolu enfeksiyonu insidansinda belirgin fark saptanamadigi için ekonomik ve kolay olusu açisindan temiz olani tercih edilir.Hastanin kendisi veya yakini nelaton katateri ve elini sabunlu su ile yikadaktan ve duruladiktan sonra katateri veya uretrayi yagliyarak meadan içeriye sokar. Son yillarda hidrofilik katater kullanilarak yaglanma zorunlulugu giderilmistir.Eger dis sifinkter bölgesinde katater takintiya ugrarsa, o durumda birkaç dakika beklenerek sfinkter direnci kaybolduktan sonra yeniden sokulur.
Bu hastalarda asemptomatik bakteriüri görülür ve bu douruma antibiyotik baskisinin faydasi gösterilememistir. TAK uygulanan hastalarda düsük oranda epididimitis, pyelonefrit,yalanci uretral kanal ve üretral darlik gibi komplikasyonlarin görüldügü belirtilmektedir.
Üriner enfeksiyonlara karsi koruyucu olarak veya tedavi amaciyla antibakteriyel ajanlar kullanilir.Bu antibakteriyel ajanlar; 1- idrari asitlestirenler, 2- üriner antiseptikler ve 3- antibiotiklerdir.
1-IDRARIN ASITLESTIRILMESI:Idrarin asitlesmesi orta derecede üriner enfeksiyonu temizleyebildigi gibi idrar tuzlarinin presipite olmasini ve tas olusumunu da önler.Bu amaçla ilgili olarak kateterli hastaya alkali ilaçlar ve idrari alkali yapan yiyecekler (badem,findik, hindistan cevizi,süt ve süt ürünleri) kisitlanmalidir. Renal fonksiyon bozuklugu (asidozu) olan hastalarda idrarin asitlestirilmesi tehlikelidir.Albright idrarin uzun süre asidik kalmasinin kalsiyum ekskresyonunu artirdigini belirtmistir. Bunun için idrar PH sinin indikatör kagitlariyla belirli araliklarla kontrolü yapilmalidir. Idrarda üreyi parçalayan bakterilerin varliginda, idrarin asitlestirilimesi oldukça güçtür. Idararin asitlestirmek için 4 x 1-2 gm. amonyum klorür ve 1x1gm. askorbik asit gibi idrari asitlendiricilerden birinin kullanilmasi ve idrari asidik yapan gidalar (ekmek, misir, mercimek, erik ve narenciye) alinmasi faydali olur.
2-ÜRINER ANTISEPTIKLER
Bütün antienfeksiyoz ilaçlarin aktif formlari idrarla atiliyorsa, üriner antiseptik olarak kullanilirlar. Bunlarin idrardaki konsantrasyonlari, serum ve dokulardaki konsantrasyonlarindan yüksek oldugu için düsük dozlarda ve uzun süre kullanilabilirler.
Ülkemizde bulunan üriner antiseptikler sunlardir.
1-Nitrofurantion: Gram (-) ve (+) bakterilere etkilidir. En hasas olan mikroorganizma E. Koli olup Psödomonas bu ilaca dirençlidir,digerlerinin hassasiyeti ise azdir.
Asit ortamda daha fazla etkilidirler. Antiasitlerle birlikte kullanildiginda absorbsiyonlari azalir.
En çok rastlanan yan etkileri; bulanti,kusma ve allerjik belirtiler olup, çok uzun süreli kullanilmaya bagli pulmoner fibrozis ve ikter gelistigi belirtilmektedir.
Dozu: Eriskinlerde 3-4 X 50-100 mg.
Çocuklarda 3-4 X 1-2 mg./ Kg.
Ülkemizde Nitrofurantion içeren müstahzarlar;
Piyeloseptyl: 50 mg. lik 30 kapsüllük kutularda ve
25mg/ 5ml.oraninda 150 ml lik suspansiyon halinde bulunur.
2-Metenamin ve Türevleri: Bunlar ancak asit ortamda etkili olduklarindan bir organik asitle yaptigi tuz halinde kullanilirlar.Çogu zaman idrarin asitlestirilmesi de gerekli olabilir.
Proteuslar hariç bütün mikroorganizmalar etkilidir. Akut enfeksiyonlardan ziyade kronik ve nüksedici enfeksiyonlarda tercih edilirler.
Neturone granül: Metenamin 500mg içerir,15 posetlik 70 g'lik ambalajlarda bulunur.
Günlük doz 3x1 ölçek
Ülkemizde ayrica Metenamin anhidrometilen sitrat (Helmitol) ile degisik kombinasyonlari içeren müstahzarlar bulunmaktadir.Bu kombinasyonlar sunlardir;
Helpa: 450 mg Helmitol ve 30 mg Papaverin HCl içerir 30 tabletlik kutularda bulunur.
Uron: 500 mg Helmitol ve 40 mg Papaverin HCl içerir 21 tabletlik kutularda bulunur.
Purinol: 2800 mg Helmitol, 280 mg Papaverin HCl ve 560 mg Hekzametilen Tetramin içerir, 70 gr lik granül halinde bulunur.
Helmo-Blue: 500 mg Helmitol ve 40 mg Metilen Mavisi ( Metilen mavisinin kristal-matriks iliskisine müdahale ederek tas olusumuna engel oldugu belirtilmektedir.) içerir, 30 drajelik kutularda bulunur.
3-Azo Boyalari ( Pyridium,Serenium): Hafifçe antibakteriyel etkisinin yaninda irrite uroepitelyumu yatistirdigi belirtilmektedir.
Ülkemizde su kombinasyonlarda bulunur;
Uriseptin: 50 mg Fenazopiridin HCl ve 50 mg Nitrofurantion içerir, 48 kapsüllük kutularda bulunur.
Azogantrisin: 50 mg Fenazopiridin HCl ve 500 mg Sulfisoxazole içerir 60 tabletlik kutularda bulunur.
Bu çesitli ajanlar lithiazis, hidronefrozis, ve rezideul idrar gibi predispoze faktörler olmadikça orta derecede akut ve kronik enfeksiyonlarda etkilidir ve profilaktik olarak kullanilabilir.Fakat sik sik tekrarlayan ve siddetli enfeksiyonlarda antibiograma göre genis spektrumlu antibiotiklerin tedavi semasina eklenmesi uygun olur.
ANTIBIOTIK TEDAVISI
Enfeksiyon olustuktan sonra, kateterli hasta semptomsuz ise antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Fakat böyle bir hastada üreyi parçalayan bakteri üremis ise, 3-5 gün antibiyograma göre tedavi uygulanmalidir. Üreyi parçalayan bakteri temizlenemezse, enfeksiyon tasi olusmasi muhtemeldir ve buna çare olarak arasira distile su ve asetik asit karisimi ile veya solusyon G veya M ile kateterin irrigasyonu yapilmalidir. Hastada akut pyelonefrit bulgulari gelisirse, hasta bulgularindan kurtuluncaya kadar antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi verilir.
kateter çikartildiktan sonra,idraryollarinin yapisal ve fonksiyonel bütünlügü saglam olanlarda tek doz veya 3 günlük kisa süreli antibiyotik tedavisi uygulanir.Bunun için ampirik olarak, ampisilin,amoksisilin, ilk kusak sefalosporinler, siprofloksasin ve norfloksasin gibi florokinolonlar,nitrofurantoin,sulfisoxazole ve trimetoprimler kulanildiginda iyi sonuçlar alinir. Bakteriyel hassasiyet ve antimikrobiyal maliyet hastanede yatan ve ayaktan takip edilen hastalar arasinda ve ülkenin her tarafinda oldukça degiskendir. Bu sebeble hekimler antimikrobiyal ilaç seçecekleri zaman, bölgesel bakteriyel hassasiyeti ve maliyeti yakindan takip etmeli ve son durumlara göre tercih yapmalidirlar.Idrar yollarinda yapi ve fonksiyonel bozuklugu veya bir baska hastaligi birlikte bulunanlarda, 7 gün veya daha uzun süreli, antibiyogram kilavuzlugunda seçimi yapilarak antibiyotik kullanilmalidir.
KAYNAKLAR
1-Klinik tani- Major'un klinik tanisi.
Mahlon H.Delp, Robert T.Manning
Çeviri: Faruk L.Özer, Tevfik Akoglu
Çukurova Üniversitesi Yayini, 1981, 425-457
2-Stedman's Medical Dictionary,
Twenty second edition,
Williams-Wilkins com. Baltimore, 1972
ÜRINER OBSTRÜKSIYON'UN FIZYOPATOLOJISI
Böbrek parankiminin korunmasi ürologlarin baslica vazifesidir.Aksi durumlarda obstrüksiyon nerede olursa olsun olusan geriye dogru basincin zararli etkileri böbrek parankimine yansiyarak baski ve iskemik atrofi gelisir. Ayrica obstroksiyonun proksimalinde olsan staza bagli olarak gelisen enfeksiyon, pyelit-pyelonefrite ve dolayisiyle renal yetmezlige yol açabilir.Bu durum asagidaki semada belirtilmistir.
OBSTRÜKSIYON
HIDRONEFROZ PYELIT-PYELONEFRIT
RENAL YETMEZLIK
Obstrüksiyonlari etiyolojisine göre konjenital ve akkiz olmak uzere iki gruba ayirarak incelemek mümkündür.
I-KONJENITAL ETIYOLOJIK SEBEBLER:
1-Erkek çocuklarda meatal stenoz,ileri derecede fimozis ve posteror uretral valv
2-Kiz çocuklarinda distal uretral stenoz
3-Uretra darligi ve uretral divertikül
4-Mesane boynu darligi ve verumontanum hipertrofisi
5-Üreter orifisine veya üretere basi yapan mesane divertikülü
6-Spinabifida veya myelomeningosel gibi sakral 2-4' deki sinir köklerinde lezyona sebep olan durumlar
7-Üreterovezikal kavsaktaki darliklar ve Üreterosel
8-Primer vezikoüreteral reflü
9--Primer obstrüktif megaüreter; üreter alt bölümünde adinamik segmentin bulunmasi
10-Retrokaval üreter;üreterin vena kavanin arkasinda geçmesi durumu olup üreter vena kava ile kolumna vertebralis arasinda sikisir.
11-Bir veya bütün kaliks boyunlarinda darlik, hidrokalikozis veya megakalikozise sebep teskil eder.
12-Üreter veya idrar nakil kanallarina basi yapan konjenital böbrek tümörü (Wilms tümörü) veya kisti
II-AKKIZ ETIYOLOJIK SEBEBLER
1-Meatal darlik; enfeksiyon veya kateteral travma sonucu gelisebilir.
2-Üretral darlik; enfeksiyon veya travma sonucu meydana gelebilir.
3-Üretraya yerlesmis taslar
4-Prostat glandinin benign hiperplazisi veya kanseri
5-Mesane boynunu veya üreter orifislerini tutan mesane tümörleri
6-Üreter orifislerine veya üreterlere basi yapan akkiz divertiküller
7-Mesane taslari
8-Mesane tabanina veya üreterlere basi yapan serviks veya uterus tümörleri
9-Sekonder vezikoüreteral reflü
10-Nörojenik mesane
11-Çocuklardaki asiri konstipasyon
12-Üreterlere basi yapan metastatik lenf nodlari
13-Üreter taslari
14-Retroperitoneal fibrozis ve tümörler
15-Gebelik
16-Pelvis ve kaliks taslari
17-Renal pelvis ve parankim tümörleri
18- Üriner tüberküloza bagli olusan muhtelif seviyedeki darliklar
Sayilan etiyolojik sebebler arasinda ençok görülenleri üriner sistem taslari,prostat glandinin hiperplazisi veya kanseri ve üretral darliklardir.
Bir borular sistemi olan idrar yolunun baslica görevi renal parankim tarafindan yapilan idrari nakletmektir.Bu nakil islemini engelleyen herhangi seviyedeki obstrüksiyon yerinin proksimalinde muskuler aktivite artar.Artan muskuler aktiviteyle obstrüksiyonun direnci bir miktar yenilir ve idrarin geçisi saglanir.Obstrüksiyon yerinin proksimalinde obstrüksiyonun direncini yenmek için artan muskuler aktiviteye bagli olarak intraluminal hidrostatik basinçta artmaktadir. Obstrüksiyonun proksimalindeki uretral duvarda muskuler aktivitenin artimiyla oranli olusan muskuler hipertrofi, olayi kompanse eder. Böylelikle obstrüksiyona bagli gelisen fizyopatolojik degisiklikler zincirinin baslangicina kompansatuvar safha ismini vermek mümkündür.Obstrüksiyon gerek hastanin ihmali gerekse hekimin tani yanilgisi nedeniyle kroniklesir ve muskuler dokuda baski ve iskemik atrofi gelismesi, zaman içinde tedricen artarak meydana gelir.Obstrüksiyonun proksimalinde atrofik gelismeye bagli olarak kas dokusunun yerini fibröz doku alir ve obstrüksiyonun direnci kompanse edilemez, yani diger bir deyisle dekompansasyon safhasi baslar.
Hadise kroniklesince asiri hidrostatik basinca bagli olarak hipertrofik kas liflerinde baski ve iskemik atrofi sonucu fibrozis ve beraberinde dilatasyon ortaya çikar.Bu konuda temel fizyopatolojik degisiklikler artan hidrostatik basincin akut ve kronik safhalarda yaptigi etkiye baglidir.Söz konusu fizyopatolojik degisiklikleri alt, orta ve üst üriner sistemde ayri ayri incelemek uygun olacaktir.
ALT ÜRINER SISTEM OBSTRUKSIYONLARI
Meadan mesane boynuna kadar olan bölgede en sik görülen obstuksiyon sebebleri; çocukluk çaginda erkeklerde meada darlik ve kizlarda distal uretral stenoz ve ileri yaslarda erkeklerde uretral darlik ve bayanlarda uretral karunkül ve bartholin kistidir.Üst üriner sistemden devamli asagi itilen idrarin olusturdugu hidrostatik basinç etkisiyle uretrada fazlaca dilatasyon olmaz fakat obstruksiyon yerinde genellikle enfeksiyon vardir.Artan intraluminal hidrostatik basincin etkisile uretra duvarindan idrar ekstravaze olur.Eger idrar enfekte ise periuretral apse olusabilir.Bu apse durumu spontan olarak cilde açildiginda uretrokutanöz fistül meydana gelebilir.Ayrica hidrostatik basincin etkisi prostatik uretra için de geçerlidir ve böylece prostatik ve ejekulatuvar kanallar da dilate olur.Prostat glandinda enfeksiyon ve apse olusur,ayrica enfeksiyon ajaninin ejekulatuvar kanallardan geçerek epididimlere ulasmasi ve buralarda da enfeksiyon ve apse olusmasi mümkündür.Sonuçta geriye dogru artan basincin zarali etkisi mesaneye ulasir.
ORTA ÜRINER SISTEM OBSTRUKSIYONLARI
Infravezikal obstruksiyon nedenlerinden en sik görülenler; erkeklerde prostatin beniyn ve maliyn büyümeleri,bayanlarda serviks kanseri ve sistoseldir.Infravezikal obstrüksiyonlarda da fizyopatolojik degisikliklerin kompansasyon ve dekompansasyon safhalari geçerlidir.
KOMPANSASYON SAFHASI
Infravezikal obstrüksiyonun direncini yenmek için mesane kas dokusu olan detrusor aktivitesini artirir. Böylece normalde iseme esnasinda intravezikal basinç 30 cm su iken 2-4 kati artarak 60-120 cm su basincina kadar yükselebilir.Artan intravezikal basinçla obstrüksiyonun direnci yenilerek idrar atim gücü düzenlenir.Bir süre sonra asiri aktivite gösteren detrusorda,makroskopik ve mikroskopik olarak görülebilen hipertrofi gelisir.Sekonder olusan enfeksiyonun etkileri siklikla olaya ilave olur.Plazma hücreleri, polimorfonukluer hücrelerin inflitre olabildigi submukozada ödem gelisir.Ve bu durumda mesane duvar kalinligi bir kat kadar artar.Gruplar halinde hipertrofiye ugrayan detrusor kas lifleri mesane lümeni içine dogru mukozayi iterek normalde düzgün olan mesane iç yüzünde trabekulasyonlari olusturur.Sistoskopik muayenelerde veya mesane açildiginda bu trabekülasyonlari görmek mümkündür.Ayrica normalde hafif belirgin olan interüreteral çikinti belirginlesir ve trigon kaslarida hipertrofiye ugrar.
iseme güçlügü nedeniyle detrusor kontraksiyonu, idrari tamamen bosaltincaya kadar devam edemez.Detrusor kas lifleri yorulur ve kontraksiyon süresi kisalir.Bu devrede detrusor kas lifleri hiçbir uyarima cevap veremez, ancak birkaç dakika sonra tekrar enerji kazanan detrusor ikinci ,hatta üçüncü kontraksiyonla mesaneyi bosaltabilir.Bundan dolayi hasta kesik kesik isemek zorunda kalir.iseme sirasinda mesane içindeki idrar azalinca detrusorda yorulma sonucu kontraksiyonunu birden keserek içerde muhtelif miktarlarda reziduel idrarin kalmasina yolaçar. Bu reziduel idrar miktari arttikca üreterotrigonal kompleksin gerilmesi de artar.
Detrusor hipertrofisi idrar akim kuvvetinin normal kalmasini saglar. Fakat bu devrede mesane mukozasinda olusan ödem ve konjesyon nedeniyle iritabil mesane durumu söz konusudur.Detrusor hipertrofisinin basladigi ve mukozada konjesyon ve ödemin bulundugu bu devreye irritasyon devresi denilir. Bu durumda mesane tam kapasitesine kadar dolamaz ve erken iseme hissi meydana gelerek pollakiüri, nokturi, urgensi gibi yakinmalar ortaya çikar.Bu devrede bazan sogukta kalmak,pelvik konjesyonu artiran iritan gidalar (acili ve alkollü), konstipasyon, bir yerde sabit oturma ve yatma, normalden sik veya seyrek koitus gibi durumlar ve kisa sürede asiri sivi alinmasi veya idrari uzun süre tutmakdan dolayi mesanenin asiri gerilmesi hastayi akut idrar retansiyonuna sokabilirler.Zira isenemeyen idrar miktarina bagli olusan gerginlikte detrusorun kontraksiyon gücünü azaltir. Böyle durumda bir kaç günlük uretral katater drenaji durumun tekrar eski haline dönmesine yeterlidir.
Obstrüksiyonun direncini yenmek için hipertrofik detrusorun çabasiyla normalin 2-4 kati artan intravezikal basinç, trabekülasyonlar arasinda mesane mukazasini disari dogru iterek sellül denilen küçük çukurcuklarin olusmasina vesile olur.Hadise kroniklestikce sellüller perivezikal sahaya daha fazla itilerek büyürler ve divertiküller meydana gelir. Divertiküllerin çogu mesane duvarinin zayif oldugu üreterlerin hiatusunda meydana gelir.Divertiküllerin duvar yapisinda kas tabakasi yoktur ve bu yüzden muhtevasini bosaltamaz, böyle bir durumda obstrüksiyon giderilse de hastada kronik enfeksiyonun nedenini teskil eder.Her ne kadar derinligi 3 cm den küçük ve agzi genis divertiküllerin muhtevasinin bosalmasi iyi ve enfeksiyon riski az ise de belirtilen riskden hastayi kurtarmak için divertikülektomi uygun olur.
Akut enfeksiyon mevcudiyetinde mukozada konjesyon ve ödem olusur.Bu durum sinirda vezikoüretaral yetmezligi olanlarda VUR”a yolaçar.Kronik enfekisyonlarda mukoza incelir ve soluklasir,enfeksiyon yoksa mukoza normal görülür.
DEKOMPANSASYON SAFHASI
Hadise kroniklesince artan intravezikal basincin etkisiyle detrusorda baski ve iskemik atrofi sonucu fibrozis gelisir ve eger olaya enfeksiyon da eklenmisse bu durum daha erken olusur.Gelisen fibroz dokunun hakimiyetine bagli olarak detrusar kontraksiyon gücü tama yakin azalabilir ve mesane duvari oldukça incelir.Bu durum kisiden kisiye degisir ve obstrüksiyonun derecesiyle fazla iliskili degildir.Detrusorun dekompansasyonu gittikçe artan reziduel idrar miktariyla beraber ilerler.Sonuçta mesane 2-3 lt.idrar dolu bir kese halini alir.Bu durumda mesane içindeki idrarin olusturdugu hidrostatik basinç bir miktar obstrüksiyonun direncini yener ve idrar uretradan istem disi kaçarak tasma enkontinansi meydana gelir.
ÜST ÜRINER SISTEM OBSTRUKSIYONLARI
ÜRETERAL OBSTRUKSIYONLAR
Üreteral obstrüksiyona yol açan sebebler arasinda ençok görülenleri tas ve üreter alt ucunda darlik veya vezikoüreteral reflüdür.
Infravezikal obstrüksiyonun olusturdugu geriye dogru basinç artiminin üreterlere ve dolayisiyle böbrek parankimine yansimasi kompansasyon ve dekompansasyon safhalarinda su üç patolojik degismeyle mümkündür.
1-Normalde iseme sirasinda üreterotrigonal kompleksin kontraksiyonu, üreter orifislerini mesane boynuna dogru çekerek vezikoüreteral reflüye engel olur.Obstrüksiyonun kompansasyon safhasinda detrusor hipertrofisi olusunca bu kompleksin kas liflerinin bu olayin disinda kalmasi mümkün degildir.Hipertrofik üreterotrigonal kas lifleri üreter orifislerini daha fazla asagi çekerek ve intramural üreterin kapanma direncini artirir ve kismen fonksiyonel bir obstrüksiyon etkisi yapar.Ileri devrelerde artan reziduel idrar da trigonda gerilme yaparak bu duruma katkida bulunur.
2-Mesane mukozasinda olusan ödem ve enfeksiyon sinirda vezikoüreteral yetmezligi olanlarda reflüye neden olur. Ve bu durumda Üreter alt ucundaki idrar sütunu normal geçise engel teskileder.
3-Dekompansasyon safhasinda detrusor harabiyeti ile beraber üreterotrigonal kompleksde de yapisal bozulma sonucu vezikoüreteral reflü meydana gelir.
Trigonal hipertrofi ve gerilme veya VUR sonucunda meydana gelen geriye dogru basinç iletimine bagli olarak üreterde idrar akimi engelenir.Buna bagli olarak artan peristaltik aktiviteyle idrari asagi dogru itme çabasi sonucu ureter duvar yapisindaki kas dokusunda hipertrofi olusur(kompansatuvar safha).Peristaltik kasilma minor kalikslerden baslar ve asagi dogru pelvis ve üretere geçer. Peristaltik kasilma için gerekli uyari sinirsel yolla degil, kas lifleri arasinda bulunan uyari üreticilerinden (pacemaker) olur ve bunlarin arasindaki baglantilarla hücreden hücreye geçer.Normalde peristaltik kasilma sayisi dakikada 2-6 kadardir.
Obstrüksiyonun üreteral fonksiyon üzerine etkisi,obstrüksiyonun derecesine,süresine, yapilan idrar miktarina ve enfeksiyon olup olmadigina baglidir. Üreter içinde idrar tam veya kismen geçemediginde, geride birikir. Bu durumda üreterlerin çapi genisler ve boyu da uzar. Böylece peristaltik kasilmalar, zayiflar ve üreter lümenini kapatamaz.Eger olayda enfeksiyon da varsa peristaltik kasilmalar kaybolur. Böylece normalde peristaltik kasilmalari olusturan uyari üreticilerinin çalisma düzeni de bozulur(dekompansasyon safhasi).Uzunlugu artan üreter,sinirlari belirli bir aralikta kalacagi için kivrimlar yapar. Kivrimlar arasinda gelisen fibröz bantlar ikincil bir obstrüksiyonmus gibi etki eder.
2-RENAL OBSTRUKSIYONLAR
Üreteropelvik bölgede en çok rastlanan obstruktif sebebler tas ve darliktir.
Normalde intrarenal basincin sifira yakin oldugu belirtilmesine ragmen son zamanlarda intraperitoneal basinçtan ve ayakta durus pozisyonunda yer çekiminden etkilenerek perkütan ölçülen ortalama 6,5 mm Hg kadar oldugu saptanmistir. Obstrüksiyon halinde agri varken kaliks ve pelvis duvar kaslarinin kasilmasiyla intrarenal basinç 50-70 mm Hg ya yükselebilir. Bu yükselen basincin parankime yansimasi pelvisin anatomik durumuna göre degisiklik arzeder.Eger intrarenal pelvis durumu söz konusu ise hidrodinamik prensiplerden dolayi cidara esit olarak yansiyan basincin çogu parankime etki eder,kismen intrarenal pelvis durumunda ise cidara yansiyan basincin bir kicmi parankime tesir ederek parankimal harabiyet geç meydana gelir.Parankimal harabiyetin derecesi, obstrüksiyonun süresine, derecesine, yerine, yapilan idrar miktarina ve enfeksiyon durumuna göre degisir.Üst seviyelerdeki obstrüksiyonun böbrek üzerine zararli etkileri daha fazla ve daha kisa sürede olur.
obstrüksiyona bagli olarak gelisen patolojik olaylar gerçekte es zamanda birlikte olusursa da kabaca üç devreye ayirmak olayin anlasilmasina yardimci olur.
1-Travma devresi:Intrapelvik basinç 50-70 mm Hg ya kadar hatta bir görüse göre obstrüksiyonun ilk 1-2 saatinde baslayan 2-5 saat kadar devam eden diüreze bagli olara 100 mm Hg ya kadar yükselir.Obstrüksiyonun akut safhasinda prostaglandin sekresyonu preglomeruler bölgede vazodilatasyona, dolayisiyle kan akiminin artmasina ve diüreze yol açar.Artan bu intrapelvik basincin parankime yansimasiyla fornikslerde yirtilmalar olur.Böylece obstrüksiyonun ilk bir kaç gününde pelvisin volümü ve hemoglobin muhtevasi artar.Parsiyel obstrüksiyon söz konusu oldugu durumlarda hastalarin gros hematürisinin sebebi fornikslerdeki yirtilmalardir.
Akut safhadaki diürez yaklasik bes saat sonra durur, böylelikle hem renal kan akimi hemde intrapelvik basinç azalir. Renal kan akiminin azalma nedeni olan preglomeruler vazokonstruksiyon, bir çesit prostaglandin olan thromboxane salgilanmasina bagli oldugu düsünülmaktedir.Obstruksiyon uzadikça renal kan akiminda ilerleyici azalma meydana gelir.Bu azalma deneysel çalismalarda kontrol grubuna göre ilk 24 saate %70 i,72 saatte %50 si,6.günde % 30 u ,2. Haftada %20 si ve 4-6 hafta sonra %18 i kaldigi gösterilmistir.Bu durum düsünülen afferent arteriol konstruksiyon teorisiyle uyumludur.Renin-angiotensin ve prostaglandin-thromboxane dan olusan iki hormonal sistemin renal kan akimini düzenledigi düsünülüyorsada, kronik vazokonstruksiyon mekanizmasi ve tubuler atrofinin sebebi tam bilinemiyor.
Obstrüksiyona bagli olarak intratubuler basincin ve renal hemodinamigin degismesi,glomerulleri saran mesangiumda makro moleküllerin trafigi de degisir.Normal sartlar altinda elektrostatik negatif yükle sarili deliklerde kan idrar bariyeri vardir ve proteinin bu bariyerden geçisi üç faktörle kontrol edilir.1-basinç farkliligi,2-proteinin elektriksel yükü ve 3-proteinin büyüklügü.Albumin elektrostatik olarak negatif yüklüdür ve erken glomeruler hasarin belirtilmesinde güvenilir bir belirteçtir.Bununla beraber asiri fiziksel aktivite ve idrar yolu enfeksiyonu gibi birçok sartlarda da albumin ekskresyonu görülebilir.
2-Muskuler hipertrofi devresi:Obstrüksiyonun drencini yenmek için pelvis ve kaliks duvarinin kas lifleri hipertrofiye ugrar.
3-Dilatasyon ve parankimal harabiyet devresi: Obstrüksiyonun proksimalindeki bölgelerde hadisenin kroniklesmesine bagli olarak muskuler harabiyet ve kas liflerin yerine fibröz doku gelismesi pelvis ve kaliksler için de geçerlidir, sonuçta pelvis ve kalikslerde olusan dilatasyon parankim içinde yer isgal eder.
Parankimal harabiyete bagli ilk degisiklik baski atrofisi sonucu papillalarda görülür. Papillalarda basiya bagli iskemi ve nekroz sonucu,radyolojik degerlendirmelerde kalikslerde küntlesme veya yuvarlaklasma ve geç safhalarda ise konvekslesme görülür.Iskemik atrofi kaliksler arasinda kalan parankimde çok az olusur, zira burada bulunan interlobar arterler basinç yönünde seyretiklerinden kan akimi intrapelvik basinçtan çok az etkilenir. Fakat papillalarin tabanina paralel seyreden arkuat arterler basinç yönüne dik pozisyonda bulundugundan en fazla iskemik etki arkuat arterlerden çikan interlobuler arterlerin periferinde olur. Böbrek arterleri end arterler oldugundan ve aralarinda anastomozlar bulunmadigindan, parankimin periferinde olusan iskemi, hemodinamik ve metabolik bozukluklarla atrofi gelisir.Artan merkezi intrapelvik basinçla renal kapsül arasindaki sikismaya karsi renal parankim savunmasiz kalir ve incelir.Ayrca bu artan intrapelvik bbasinç tubüllerede geçer ve tubüller dilate ve tüp epitelleri de iskemiye bagli atrofi olur. Genellikle kalikslerdeki genisleme ile parankimal atrofi dogru orantilidir.
Böbrek diger sekretuvar organlarin aksine sekretuvar kanallarinin obstrüksiyonunda idrar yapmaya devameder.Kronik tam veya kismi obstruksiyonlarda glomeruler filitrasyon orani azalsada, renal iflasa kadar yapilan idrarin normal iletimi olamaz ve geride birikir.Bu biriken idrarin geriye genel dolasima katildigi dört yol vardir.Bu geriye kaçis fenolsulfofitalien (FSF) tek tarafli tam tikali böbregin içine enjekte edilerek gösterilebilir,zira birkaç saat sonra FSF karsi saglam böbrekten ekskrete olur.
1-Pyelovenöz reflü: obstrüksiyonun travma devresinin ilk günlerinde olusur.Fornikslerde açilan venlere idrar kaçisi olur.Böylece ani yükselen intrapelvik basinç düser ve düsmege devam ederek idrar yapimini saglayan basinç dengesi kurulur. Intrapelvik basinç glomeruler filitrasyon basincina (6-12 mmHg)yaklastikca daha az idrar sekrete ediilir. Bu sebeble akut obstrüksiyon esnasinda çekilen ürogramda eger nefrogram görülüyorsa reflü yoktur fakat pelvis kontrast madde ile dolmussa reflü vardir denilir.obstrüksiyonun takriben ikinci haftasindan sonra yirtilan forniksler konektif dokuyla dolarak tamir olur ve pyelovenöz reflü son bulur.
2-Pyelotübüler reflü:Obstrüksiyonun ilerlemesi halinde papiller harabiyet ve artan intrapelvik basincin etkisiyle idrar tübüller içine kaçar.Tübüller dilate olur ve iskemiden dolayi tübül hücrelerinde atrofi gelisir. Intratübüler basincin glomeruler filitrasyon basincina (6-12 mmHg) ulasmasi halinde glomeruler filitrasyon azalir.Yüksek intratübüler basinç tüp epitellerini etkilemek süretiyle su ve elektrolit absorbsiyonu bozularak çok dilue idrar çikar.Tübüler bozukluga bagli olarak idrar asidifikasyon kapasitesi azalir.Yani titrabl asit eliminasyonu , amonyak ekskresyonu ve bikarbonat absorbsiyonu bozulur.Bu sebeble belirgin hidronefrotik böbrek içerisinde bulunan sivi gerçek anlamda idrar degildir,ancak su ve bir miktar tuz içerir.
3-Peripelvik ve pyelointerstitiel idrar ekstavazasyonu: Idrarin geriye kaçisinin en yaygin seklidir.Artan intrapelvik basincin etkisiyle idrar pelvis ve kaliks duvarlarindan pelvis etrafina ve parankimal interstitiuma sizar.Bu durum akut safhada çok belirgindir fakat kronik safhalarda görülmez,zira kronik safhada pyelolenfatik reflü hakim olur.
4-Pyelolenfatik reflü:Herbir böbrekte lenfa üretimi 0.25-0.50 ml/dakika dir,yani idrar çikis miktarina yakindir.Renal lenfa akimi, ureteral obstruksiyonla ve diürez ile artar, sebebinin intrarenal venöz basinç artmasi oldugu düsünülmektedir. Ekstravaze olan idrarin etkisiyle lokal histamin açiga çikar ve bu da kapiller permeabiliteyi artirarak disari sizan idrarin lenfa kanallarina girisini artirir.Böylelikle bir pyelolenfatik reflü olusur.
Renal lenfatiklerin akut obstruksiyonunda renal kan akimi ve glomeruler filitrasyon orani etkilenmeden sodyum,klor ve suyun ekskresyonunda artis olur.Normal böbrekte lenfa kanallari baglanirsa, parankimde, hiler yag dokusunda ve hatta renal kapsülde yogun ödem olusur, fakat nekroz olmaz sadece tubuler hücrelerde dejenerasyon görülebilir. Üreter ve lenfatik kanllar birlikte baglanirsa, birkaç gün içinde nekrozla beraber siddetli renal hasar olusur.
Hidronefroz;obstrüksiyona ugrayan böbregin imal ettigi idrarin geriye kaçan idrar hacminden fazla oldugu sürece gelisen bir fenomendir.Sonuçta söz konusu dengesizlige bagli olarak böbrekte hidronefroz meydana gelir eger olayda enfeksiyon da mevcutsa hidropyonefroz olusur.
Hidronefrozun boyutu olayin tek veya iki tarafli olmasina göre degisir.Iki tarafli hidronefroz olgularinda böbrek yetmezligi, hidronefrozun derecesine göre oldukça erken devrede ortaya çiktigindan, böbrekler asiri büyüme firsati bulamaz,yani bilateral olgularda dev hidronefroz tesekkülü mümkün degildir.Tek tarafli obstrüksiyonlarda parankimin fonksiyonel kaybi daha fazla ve daha yaygindir ve bu sebeble dev hidronefroz meydana gelir.Bu duruma karsi taraf böbregin rolü vardirki buna renal karsit denge denir.Böbreklerde total fonksiyonlarini ayarlayan bir mekaniza vardir.Yani her böbregin fonksiyonu kendisi tarafindan azaltilabilir veya artirilabilir.Eger bir böbrek çikartilir veya obstrüksiyon sonucu fonksiyonunu kaybederse karsi böbrekte kompansatris büyüme meydana gelir.Bu durum genç yastaki hastalarda daha bariz iken yaslilarda fazlaca belirgin degildir. Hipertrofiye ugramis böbrekte glomeruller hacim olarak büyür fakat sayica artma söz konusu degildir. Burada etkili faktörün fazladan renal fonksiyon yükü oldugu belirtilmektedir.Böbrekte obstruksion sonucu atrofi gelistikten sonra obstrüksiyon giderilse dahi hiçbir zaman normal esinin durumuna erisemez zira bunun için yeterli is yükü ile karsilasamaz.Deneysel çalismalarda 4 haftalik tam obstruksiyonun açilmasindan sonra böbrekte iyilesme oldugu saptanmistir.Klinik çalismalarda 56 ve 69 günlük vakalarda iyilesme rapor edilmistir.
Önündeki engel giderilince çok büyük hidronefrotik böbrek zamanla küçülür ve atrofik böbrek görünümünü alir.Bazen renal hipertansiyon ve enfeksiyon nedeni olarak organizma için fayda yerine zarar verir.Bu sebeble ileri derecede parankimal harabiyeti olan olgularda karsi böbrek normal ise nefrektomi yapilmalidir.
Obstrüksiyona bagli olarak nefronun Henle kulpunun assendan kolunda sodyum reabsorbsiyonu bozulur ve kollektör kanallarda antidiüretik hormona(ADH) rezistans olusur ve bu sebeble obstrüksiyon giderildikten sonra postobstrüktif diürez görülür.Ayrica organizmada biriken üre de diürezi artirir.Bu durum organizmada biriken suyun sodyumun,potasyumun ve ürenin kisa sürede atilmasini amaçlar ve 1-4 gün sürer. Genellikle bilateral obstruksiyondan veya tek böbregin obstruksiyonundan kurtulduktan sonra meydana gelir.Sivi,üre ve kreatinin gibi itrah edilecek ürünlerin retansiyonundan dolayi ozmotik basinç yükseldigi için glameruler flitrasyon orani artar. Özetle postobstruktif diürezisi olusturan mekanizmalar;
1-Sodyum reabsorbsiyonunun bozulmasi,
2-ADHya duyarsizliktan dolayi idrar konsantrasyon yeteneginin bozulmasi ve
3- Üre ve alinan glikozun retansiyonuna bagli ozmotik basincin artisi.
Böyle hastalarin ameliyat öncesi ölçülen agirlik ve yatar ve ayakta durur pozisyondaki tansiyon arteriyeli ile klinik takibi yapilmalidir.Ayrica Idrar ve sodyum çikisi da saatlik ölçülmeli. Eger idrar çikisi 200 ml’saat ise agizdan alabilen hastaya hiç paraenteral sivi verilmez,normal susama mekanizmasi sivi hacmini düzenlemeye yeter. Idrar dansitesi ölçülmeli, eger 1010 dan düsükse, asiri sivi yüklenmesi veya ADH ya karsi duyarsizligin devam ettigini gösterir. Eger hasata agizdan alamiyacak durumda ise, çikartigi idrarin %50-60 i kadar serum fizyolojik veya ringer laktat verilmeli ve elektrolit kaybi saatlik ölçülüp yerine konulmali.

üroloji ders notları-sistografi,üratragrafi

SISTOGRAFI
Sistogramlar ekskeretuvar ürogramlarin son safhasinda antegrad, veya bir üretral kateter vasitasiyla mesane kavitesine kontrast madde verilerek retrograd olarak yapilabilir.Mesaneyi ilgilendiren patolojik durumlarin aydinlatilmasinda kullanilan yöntemdir. Infravezikal obstrüksiyonlarda reziduel idrar miktarinin degerlendirilmesinde iseme sonrasi sistografi faydali olur.Basinçli retrograd sistografi veya iseme esnasinda çekilen sistouretrografi, vezikoüreteral reflü tanisi için gerekli bir islemdir.
URETROGRAFI
Iseme esnasinda antegrad veya eksternal meadan kontrast maddenin verilmesi sirasinda retrograd olarak üretranin görüntülenmesidir.Lezyon posterior üretrada oldugunda antegrad,lezyon anterior üretrada ise retrograd uretrogram daha faydalidir.
VAZOVEZIKULOGRAFI
Erkek infertilitesinin arastirilmasinda, epididimden yukardaki semen nakil kanallarinda bir obstrüksiyon düsünüldügünde, uygulanan yöntemdir.Uretroskopide verumontanumdaki ejekulatuvar kanallardan ince ureteral kateterlerle girilirek, veya küçük skrotal insizyonla vazdeferens civar dokulardan ayrilarak ince bir igne ile girilerek kontrast madde kanal içerisine verilir ve ön arka pozisyonda filim çekilir.
ANJIOGRAFI
Renal, vezikal ve penil damar yapilarinin görüntülenmesinde kullanilir.Sonografi, bilgisayarli tomografi gibi yöntemler kullanim alanina girdikten sonra renal ve vezikal anjiografi daha nadir kulanilmaktadir.
Renal anjiografi böbrek tümörleri, arteriovenöz fistül, renal arter stenozu , divertikülleri ve hipertansiyon süphesinde ve renal transplantasyonlarda halen kullanimi tercih edilmektedir.Burada Seldinger yöntemi ençok kulanilir olanidir.Femoral arterden girilerek kateter renal artere gönderilir.Kontrast madde hizlica özel enjektörle verilirken, saniyede 2-3 filim alinacak sekilde seri radiografi cihazi kullanilir.
Korpus kavernezografi:Korpus kavernozumlarin içine kontrast madde intrakavernozal vazoaktif ajanlarla beraber verilerek korpus kavernozumlarin görüntülenmesidir. Peyroni hastaligi ,impotans, priapizim ve penil travma gibi durumlarda bas vurulan bir yöntemdir.Özellikle venöz kaçaga bagli impotans durumlarinda siklikla kullanilmaktadir.
BILGISAYARLI TOMOGRAFI
Normal röntgen filimlerinde doku dansiteleri birbirine yakin olan olusumlarin ayirimi oldukça güçtür. Kesit kalinliklari 2-13 mm arasinda degisen ince huzmeler halinde dokulardan geçen X isinlari fototüp veya iyonizasyon kamerasi tarafindan alinir ve orada bir bilgisayarda dokular arasindaki X isinin absorbsiyon farkliligi belirginlestirilerek görüntü saglanir.Görüntünün daha da belirgin hale gelmesi için kontrast madde enjeksiyonu yapilir.
Dokulardan tutulmadan geçen X isininin sayisal olarak degerlendirilmesini Hounsfield mümkün kilmistir. Dokulardan geçen X isinlarinin karsiligi olan gri rengin tonlari bilgisayarla Hounsfield ünitesi olarak ölçülebilmektedir. Suyun X isinini tutmasi 0 olarak gösterilirse, yaginki (-)ve kan ve digerlerinki (+) olarak sekilde görülen skalada yerini alir. Böylece gözle fark edilemiyen 256 gri renk tonu ayird edilebilir.
+100 Kemik
Kalsifikasyon
+60
+20 Hematom
0 Su
-20
-60 Yag
-100 Hava
Hounsfield Skalasi
Kontrast madde enjeksiyonu yapilmadan alinan BT kesitlerinde parankim 30-50 HÜ yogunluk verir, bu durumda korteks medulla ayirimida mümkün degildir. Ürolojide BT kist, benign veya malign tümör, yag içeren kitle ve apse gibi renal kitlelerin ayrilmasinda, diger ürogenital organ tümörlerinin ve metastazlarinin saptanmasinda kullanilir.
Bilgisayarli tomografinin avantajlari;
-organ morfolojisini, özellikle retroperitoneal yapilari mükemmel olarak görüntüler,
-degerlendirilmesi oldukça kolaydir özel bir egitime gerek yoktur.
Dezavantajlari;
-iyonize radyasyona maruz kalma, cihazin büyüklügü tasinmazligi ve fiyati
-hastaya maliyetinin fazla olusu

üroloji ders notları-ÜROGRAFI

ÜROGRAFI
Böbregin idrar toplayici kanallarini, üreterleri ve mesaneyi fizyolojik olarak su radiografik metodlarla görüntülemek mümkündür.
1-Ekskretuvar ürografi(intravenöz ürografi -UVP)
idrar yolunun çok çesitli lezyonlarini göstermede kullanilir.Direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) si çekildikten sonra, radyopak kontrast madde intravenöz yolla enjekte edilir ve 0,5-1 dakika sonra büyük kismi glomerüllerden filtre edilir ve az bir kismi tubüllerden sekrete olur.Enjekte edilen radyopak maddenin volüm ve hizina ilaveten enjeksiyondan sonra çekilen filimlerin tipine , sayisina ve süresine göre degisen teknikler uygulanir.
Kontrast maddenin glomerüller, peritübüler kapillerler ve tübüllerin içine ulastigi dönemde çekilen böbrek filimine nefrogram fazi denir.Kontrast maddenin enjeksiyonunudan yaklasik 5 dakika sonra papillalar görülmeye baslarki bu durum ürografi fazi baslangicidir.
A-Standart teknik:
DÜSG si çekildikten ve kontrast maddenin yasa göre uygun dozunun enjeksiyonundan sonra belirli araliklarla (5' , 10',20' ve 30') filim çekilir.Yasa göre uygun doz ölçüsü; 1 yasina kadar 7-10 ml,
1-2 yasta 10-12 ml,
2-6 yasta 12-15 ml,
6-12 yasta 15-20 ml ve
12 yastan yukarisinda ve eriskinlerde 20-50 ml
Ortalama 3 tane olan büyük kaliksler vertikal ve horizontal pozisyonlarda görülür. Küçük kaliksler papillanin durumundan dolayi kadeh seklinde görülür.Bazen küçük kaliksler önden görüldügünde yuvarlak görünürler. üreterler peristaltizminden dolayi kesik kesik gözlenir. üreter 1/3 alt bölümünden idrar çok hizli geçtiginden filimlerde tesadüfen görülür.Tüm filimlerde üreter alt uçlarinin görülmesi, vezikoüreteral reflü veya darlik ihtimalini akla getirir.
B-Yüksek Volüm (çift doz,perfüzyon IVP) Teknigi:
Kan üre azot degeri (KUA) 25 mg/dl nin altinda olan hastalara standart teknik, 25-40 mg/dl olanlarda çift doz teknigi ve 40 mg/dl den yukari olanlarda perfüzyon teknigi uygulanir. Fakat fazla sisman olan hastalarda standart teknikle iyi görüntü elde edilemiyecegi için yüksek volüm tekniklerinden biri uygulanir.Bu fazla miktardaki (50- 100 ml) kontrast madde ven içine ya hizli puse tarzinda veya yavas olarak ayni miktar serum fizyolojik veya glikoz içerisine karistirilarak hizli damlalar halinde verilir. Filim çekim araliklari standart teknikteki gibidir.Böbrek ekskresyon fonksiyonu yeterli olmayan hastalarda iyi bir görüntü elde etmek için geç filimler çekilir.
C- Hizli Seri Teknik ( Dakikalik IVP):
Ekskretuvar ürografinin nefrogram fazinda uygulanir, süpheli renovaskuler hipertansiyon durumlarinda yardimci olursada bir tarama testi olarak fazla güvenilirligi yoktur. Bu teknik kontrast maddenin enjeksiyonundan sonra 1,2,3,4,5 inci dakikalarda filimler çekilmesiyle uygulanir. Renovaskuler hipertansiyonu düsündürecek bulgular sunlardir.
-Iki böbregin boyutlarida bariz farkliligin en az 1.5 cm (normalde 0,5-1 cm. kadar farklidir) olmasi
-Bir böbrekte kontrast maddenin ekskresyounuda gecikme
-Geç filimlerde tutulan tarafta kontrast maddenin hiperkonsantrasyonu
-Bir böbrekte süzmenin görülmemesi(RGP de normalse)
-Böbregin bir polünde atrofi veya görülmeme hali
D- Diger Teknikler:
- Radiografik tomografi:Yüksek doz kontrast maddenin kisa süre içerisinde ven içine enjeksiyonundan sonra istenilen düzlemde kesitlerin alinmasi ile nefrotomografi yapilmis olur.Standart radiogramlarda kemik ve feçes gibi ekstrarenal gölgelerle durum muglak oldugunda, böbrek yapilarinin belirginlesmesini saglar.
- Abdominal (üreteral) Basi Teknigi:üreterlerin ve üst toplayici kanallarin daha belirgin görülmesini saglamak amaciyla iki tarafli abdominal bölgeye özel yastiklarla bastirildiginda üreterlerde geçici obstrüksiyon yapilarak kanallarin dolmasi saglanir.
- Geç Filimler:
Kontrast madde verildikten sonra, ayni gün geç saatlarde ( 4,5 veya 8 saat sonra) veya ertesi gün çekilen geç grafiler,obstrüksiyon durumlarinda elde edilen mevcut ürolojik bilgilere katkida bulunur.
- Ayakta Çekilen Filimler:Mobil veya pitotik böbrek tanisi için, IVP nin bir safhasinda ayakta çekilen filimler oldukça yardimci olur.
2- Retrograd Pyelografi (RGP): Sistoskopi ve üreter içine kateter yerlestirilmesini gerekli kilan orta derecede invaziv bir islemdir.Radiopag kontrast madde üreteral kateter vasitasiyla renal toplayici kanallar ve üreter içine verildikten sonra filimler alinir.Ekskretuvar pyelografi tani için yeterli bilgi vermiyorsa ve hastada kontrast maddeye karsi allerjik reaksiyon söz konusu ise RGP gerekli olur.
3-Antegrad Pyelografi:
idrar yolunu görüntülemek gerekli oldugunda, ekskretuvar veya retrograd ürografi basarilamiyor veya kontrendike ise, perkütanöz antegrad pyelografi uygulanir. Bunun için hastanin sirt tarafinda 12.kot altindan uzun spinal ignesiyle böbrek toplayici kanallarinin içine girilerek kontrast madde verilir ve filim çekilir.Eger hastanin nefrostomi tüpü varsa buradan kontrast madde verilerek de yapilabilir.

üroloji ders notları-DIREKT ÜRINER SISTEM GRAFISI ( DÜSG )

DIREKT ÜRINER SISTEM GRAFISI ( DÜSG )
En basit üroradyolojik yöntem olup idrar yolunun radyolojik muayenesinin ilk adimidir.Teknik olarak 11-12 torakal vertebra altindan simfizis pubise kadar bölgeyi içine almalidir. Degerlendirme sirasinda öncelik böbrekler ve idrar yolu bölgelerindedir ve daha sonra diger yumusak doku bölgeleri en son da kemik yapilar dikkate alinir.
Böbreklerin sinirlari görülebildigi için böbreklerin büyüklügü, sayisi , biçimi ve pozisyonu degerlendirilir. Yerlesim olarak böbrekler L1 vertebranin korpusu ile L3-4 vertebralarin alt kenari arasinda bulunur.Alt kutuplari üst kutbuna nazaran kolumna vertebralise daha uzakta bulunur aksi bir durum söz konusu oldugunda alt nali böbrek konjenital anomalisi akla gelir.Böbregin boyutlari kisiden kisiye degismekle beraber yas, seks ve vücut yapisiyla ilgilidir.Böbregin uzun ekseninin uzunlugu yetiskin bir kiside ortalama 12-14 cm. kadardir.Iki yasin üzerindeki çocuklarda böbregin uzun ekseni L 1 in tepesinden L 4 ün tabanina kadar olan mesafe kadardir. Bu uzunluk yetiskinlerde L 2 yüksekliginin 3-4,5 kati kadardir.Böbrek boyutlarindaki bariz farklilik hipoplazik böbrek, kompansatris hipertrofi ve atrofik böbrek durumlarini akla getirir. Normalde böbregin sinirlari düzgündür ve lobule bir böbrek sinirlarinin görülmesi halinde polikistik böbrek hastaligi akla gelir. Böbregin bir kutbunda genisleme görüldügünde böbrek tümörü , kisti veya karbunkülü akla gelir.
idrar yolu bölgesindeki radyopak gölgeler, filim iki boyutlu oldugundan ancak tas süphesinden söz ettirir. Adrenal gland bölgesinde noktavi kalsifikasyonlar nöroblastomayi veya sürrenal tüberkülozunu ima eder. Renal parankimdeki kalsifikasyonlar nefrolitiazisde, böbrek tüberkülozunda, meduller sünger böbrek hastaliklarinda görülür.idrar yolu taslarinin ( ürolitazis) % 90-95 i radyopakdir.Bu radyopasitenin dansitesi tasin muhtemel cinsi hakkinda bize bilgi verebilir.Radyopasitenin en yogun olanindan en düsük olanina göre siralama söyledir; Kalsiyum fosfat, kalsiyum oksalat, kalsiyum amonyumfosfat taslari olup ürikasit ve ksantin taslari radyopak degildirler DüSG de görülmezler.
üriner sisitem bölgelerinde tasla karistirilabilen bazi radyopak görünümleri hatirlamakta fayda vardir. Bunlar;
-Safra taslari
-Mezenter veya retroperitoneal lenf nodu kalsifikasyonu
-Barsak içi yabanci cisimler
-Flebolitler, damar kalsifikasyonlari,damar kesitleri
-Jinekolojik organ kalsifikasyonlari
-Dermoid kist içindeki kemik ve dis gibi dokular
-Tüberküloza ait kalsifikasyonlar
-Tümöre ait kalsifikasyonlar
Uygun teknikle çekilmis filimde psoas kaslarinin sinirlari görülür.Psoas kasinin sinirlari ve böbrek gölgeleri görülemedigi durumlarda perinefritik apse veya hematom söz konusu olabilir.Büyük bir retroperitoneal kitlenin varligi halinde gastrointestinal sisteme ait gaz gölgelerinin medial hatta dogru itilmis oldugu dikkatimizi çeker.
Torakal 10-12 de kostovertebral ve kostatransvers eklemlerin dejenerasyonunun saptanmasi böbrek agrisini taklit eden agrinin açiklanmasina yardim eder.Lumbar vertebralarda ve iliak kemiklerde metastazlar osteoblastikse prostat karsinomasi eger osteolitikse meme, tiroid, akciger ve böbrek tümörleri akla gelir. Asikar spinabifida bulgusu nörojenik mesane hastaliginin sebebinin açiklanmasina yardim eder.

üroloji ders notlatı-tani

KIMYASAL TESTLER
Son yillarda ölçüm bantlariyla bu testler oldukça kolaylasmistir. Fakat bunlar oda isisinda kullanilmali ve miadi kontrol edilmelidir.Ayrica dilüye idrarda hamilelik testi yanlis negatif, konsantre idrarda protein ölçümü yanlis pozitif sonuç verebilir.
1-P H
Idrar PH sini ölçmek, idrar yolu enfeksiyonlarinin ve tas hastalarinin tedavisinin düzenlenmesine yardim eder.Idrar PH si 5.0-7.5 arasinda degisir.Incelenecek idrarin yeni ve yemeklerden 2-3 saat sonra alinmis olmasi gereklidir. Beklemis ve yemekten hemen sonra alinan idrar alkali olur.Renal tubuler asidoz durumunda nefrokalsinozis veya kalsiyum taslari olusabilir ve idrar asidiktir. Üre parçalayan mikroorganizmalarin yapmis oldugu enfeksiyonlarda bakteri üreyi parçalayarak amonyum ve karbondioksit olusturur ve PH 7-7.5' un üzerine çikar.Yine sistin ve ürik asit taslari olan hastalarda idrar asidiktir.
2-Protein
Normal bir insanda 24 saatte 20 mg kadar protein atilir ve bunun takriben yarisi albümindir. Zorlu ekzersizlerden sonra bu miktar artabilir. Idrarda > 150 mg / 24 saat protein bulunmasi glomerülonefriti veya kanser gibi önemli bir hastaligi akla getirir.
Idrarda bulunan proteini ölçme yöntemlerinden en sik kullanilani test bantlaridir. Bilinmesi gereken önemli nokta; dilüye idrarda protein ölçümü yanlis negatif ve konsantre idrarda ise yanlis pozitif sonuç verebilir. Test bantinin üzerinde bromfenol emdirilmis bölgeler, idrardaki protein miktarina göre yesilin degisik tonlarinda renk gösterir.Bir pozitiflik sonuç veya negatif sonuç saptanmis fakat klinik durum süpheli ise test tekrarlanmalidir. Lökositüri,eritrositüri,prostatik sekresyon ve vezikuloseminalis sivisinin varliginda yanlis pozitif sonuç alinir. Bu metodla Benje-Johns proteini ölçülemez. Benje-Johns proteinini degerlendirmek için, içinde su bulunan bir kapta idrar yavas yavas isitilir. Myelomada küçük moleküllü protein varsa idrar bulaniklasir isi 80 dereceye ulastiginda bulaniklik kaybolur. Bu protein multiple myelomalarin % 50-60 inda bulunur, negatif sonuç hastaligi ekarte ettirmez.
Idrarda protein miktarini kantitatif ölçmek için Esbach metodu kullanilir. Toplanmis 24 saatlik idrar karistirilarak içinden bir miktari alinip üzeri özel isaretli ve tabana dogru koniklesen Esbach tüpüne konur. Çökeltinin tam olusmasi için 24 saat beklenmesi daha faydalidir. Tüp üzerinde okunan rakam bir litrelik idrarin protein miktaridir ve buna göre 24 saatlik idrar hacmindeki miktari hesaplanir.
3- Glukoz
Genellikle kabul edilen serum glukoz seviyesinin 180 mg/dl nin üzerinde olmasi durumunda glukozürinin meydana geldigidir.Ölçüm bantlarindaki glukoz oksidaz-peroksidaz testleri oldukça güvenilir sonuç verir.Yüksek doz aspirin, askorbik asit veya sefalosporin almis olan hastalarda yanlis pozitif sonuçlar verebilir.
4- Hemoglobin
Hemoglobin ölçümü idrardaki eritrositler için hasas degildir onun için süpheli durumlarda idrarin mikroskopik muayenesi gereklidir. Idrarda serbest hemoglobin veya myoglobin varligi pozitif sonuç verirken,askorbik asit varliginda yanlis negatif sonuç verebilir.
5-Bakteri ve lökosit
Özellikle enterobakterler gibi nitrati nitrite çevirebilen bakteriler için duyarlidir.Test pozitif oldugunda mililitrede 100 000 den fazla bakteri bulundugunu belirtir. Bu ölçüm mesanede dört saat kadar beklemis idrarda yapilmalidir.Idrarda c vitamini varsa veya idrarda nitrat yoksa yahut idrarda bulunan bakteri nitrat reduktaz enzimi ihtiva etmiyorsa yanlis negatif sanuç alinir.
Granülositik lökositlerdeki esteraz içerigine dayanan piyürinin güvenilir bir göstergesidir, öyleki lökositler parçalanmis olsa bile test pozitif kalir. Idrarda glukoz, fenazopiridin, nirofrontoin, vitamin c veya rifampin bulunmasi halinde lökosit esteraz testi yanlis negatif sonuç verebilir.
IDRARIN MIKROSKOPIK ANALIZI
Üriner sistem hastaliklarinin tani ve takibinde idrarin mikroskopik analizi çok önemlidir.Taze idrardan alinin 10 ml'lik örnek 2 000 - 3 000 devirde 5 dakika santrifüj edilir. Çökelek lam üzerine damlatilip lamelle kapatilir, önce 10' luk sonra 40'lik büyütme ile incelenir.
Küçük büyütme (10X) ile genis bir alani incelemek mümkün olur ve su 6 parametre degerlendirilir; eritrosit silendirleri, hücresel silendirler, trikomonas, lökosit, eritrosit ve sistin kristalleri.Mevcut bulgulari daha iyi degerlendirmek için büyük büyütme (40X) ile incelenmelidir. Bu sekilde bakteri ve mantarlari saptamak mümkündür, alan içerisinde görülen herbir bakteri mililitrede 20 000 bakteriyi ifade eder, iki ile bes bakteri ise 100 000 /ml bakteriyi ifade eder.
Lökosit: eritrositlerden daha büyük , daha yuvarlak ve içerisnde çekirdek granüllerin görülmesiyle kolaylikla taninir. Büyük büyütme alani içerisinde erkekte 2 bayanda 5 in üzerinde lökosit görülmesi patolojik olarak kabul edilir. Bu bulgunun önemi hastanin hidratasyon durumuna ve idrar örneginin alinma metoduna göre degisirtiginden hastanin yakinmasi göz önüne alinarak tanisal degerlendirme yapilmalididr.
Eritrosit: küçük, yuvarlak, mikroskopun mikrometresini oynatinca refle veren (çift kenarli görülebilen) ve seffaf hücredir. Birkaç eritrosit görmek bile patolojik kabul edilir ve sebebinin arastirilmasi gerekir. Fakat yorucu bir egzersizden sonra,vajinal kanamaya bagli ve idrar yollarina bitisik veya yakin organlardaki enflamasyonuna (divertikülit, appandisit gibi) bagli olarak mikroskopik hematüri görülebilir. Mikroskopik hematüri durumunda üç kadeh testi kanamanin yerini tayin etme bakimindan faydalidir.Buna göre baslangiç idrari anterior üretra, orta akim idrari mesane , üreter ve böbrek ve son kisim idrari ise mesane boynu ve uretra hakkinda bilgi verir.
Epitel hücreleri: Skuamöz epitel hücrelerinin idrarda bulunusu , erkekte distal üretradan ve bayanlarda vulvadan kontamine oludugunu ifade eder.Transizyonal epitel hücreler idrarda bulunabilir, ancak bu hücrelerin nukleuslarinin büyük olmasi, çok sayida nukleol içermesi ve nukleus-stoplazma oraninin büyük olmasi maliynite açisindan dikkate alinmalidir.
Silendirler: Genellikle distal tubulus ve toplayici kanallarda hücre ve proteinlerin presipitasyonu sonucu olusur.Bu kanallarda idrar akiminin yavas, ozmolalitenin ve asiditenin yüksek oldugu zamanlarda silendirlerin tesektülü daha kolay olmaktadir.Silendirler normal idrarda bulunmaz, eger varsa intrensek böbrek hastaliginin belirtisidir.Silendirler alkali idrarda nadiren görülür, bu sebeple uzun süre bekletilmis idrar örneginde veya idrarini asidlestiremiyen ileri safha böbrek yetmezligi olan hastalarda silendir görülemez.
Silendileir genellike toplu halde ve lamelin kenarlarina yakin bulunurlar, bu durum mikroskopik muayenede hatirlanmalidir.
Lökosit silendirler pyelonefrit için karakteristiktir fakat tani için tek kesin bulgu degildir. Bunlari epitel hücreli silendirlerden ve hyalin silendirlerden ayirt etmede hücre çekirdegi ile ilgili ayrintiyi belirginlestirmek için lamelin kenarindan asetik asit damlatilir.
Epitel hücreli silendirler: Bunlarda intrensik renal hastaligi akla getirir ve tani için daha ileri arastirma gereklidir.
Eritrosit silendirler: Hyalen silendire eritrositlerin girmesiyle olusur ve glomerulit veya vaskulitin tanisal bulgusudur.
Hyalen silendirler: Globulin ve mukus karisiminin tübüllerde birikmesinden meydana gelir ve az sayida oldugunda önemi yoktur zira ekzersizlerden sonra .konsantre veya ileri derecede asit idrarlarda bulunabilir.
Granüllü silendirler:Çesitli glomerulonefritlerde görülür,daha önce mevcut olan eritrosit, lökosit ve epitel hücrelerinin parçalanmasiyla meydana gelir.Daha önce hücre silendiri olmalari ve glomerulonefritin devamini göstermesi bakimindan önemlidir.
Oval yag cisimcikleri: Renal tübüler hücrelere yag damlaciklarinin girmesiyle olusur. Nefrotik sendrom için tanisaldir ve isik mikroskopu ile dogrudan görülürler.
Diger bulgular: Hiçbir hastaligin göstergesi olmiyan ve normal idrarda olusan kristaller görülür.En sik görülen kristaller; asit idrarda oksalat ve alkali idrarda fosfat kristalleridir.Sistin,lösin,tirosin kristalleri patolojik bulgulardir.
Teknigine uygun alinmis idrar örneginde trikomonas ve mantar hücrelerinin görülmesi tani için yeterlidir ve hastayi tedaviye baslanir
çiiÖÖçsiÜüRADYOLOJIK MUAYENE YÖNTEMLERI
Radyografi(Röntgenografi),1895 de Wilhelm Röntgen den beri radyopak taslarin görüntülenmesinde kullanilmakta olan en eski ürolojik tani yöntemidir.Burada kullanilan X isinlari, elektromanyetik spektrumda ?? isinlari ve ultraviyole isinlari arasinda bulunan foton enerjili elektromanyetik dalgalardir. Radyografinin esasi dokulardan geçen X isinlarinin absorbsiyon farkliligina dayanmaktadir.Gereksiz kullanilan X isinlarinin, özelikle gonatlar ve hamileligin ilk aylarinda fetus üzerindeki zararli etkileri çok iyi bilinmelidir.
Dokulardan geçen X isinlarinin absorbsiyon farkliligindan dogan görüntülerin belirginligini artirmak için radyodiagnostik kontrast maddeler kullanilir. Radyodiagnostik kontrast maddelerin sivi olanlari iyod, jel kivaminda olanlari baryum ihtiva ederler ve gaz olanlari hava, nitroz oksit ve karbon dioksittir. üç degerli iyot bilesiklerinin takriben % 5 gibi istenmiyen reaksiyonlari görülür.Bu reaksiyonlarin çogu (bulanti, kusma, kurdesen gibi cilt reaksiyonlari) önemsiz olup tedaviyi gerektirmez. Fakat kardiopulmoner veya anaflaktik reaksiyonlar çok az veya hiç ön uyari olmaksizin meydana gelir ve hayati tehdit edebilecegi gibi nadiren ölüm de olabilir.Bu durumda ölüm orani takriben 1 / 40 000 dir.Istenmeyen reaksiyonlara karsi ön test için hiçbir güvenilir metod yoktur.Astim gibi bilinen bir atopi, risk faktörü teskil etmektedir. Iyonik olmayan monomerler veya monoasidik dimerler gibi yeni kontrast maddelerin istenmeyen etkileri, iyonik olanlarinkinin 1/3 ü kadardir. Bu kontrast maddelerin % 75-85 i glomerüllerden filtre edilir ve % 15 - 25 i tübüllerden sekresyon yoluyla toplayici sisteme geçerler.
Kontrast madde plazmadan 5-6 defa daha fazla ozmolariteye sahip oldugu için bazi zararli etkileri beklenir, bunlar endotel yüzeyinde bozulma ve iki endotel hücresi arasindaki kavsagin açilmasidir. Böbrekte toksik etkinin mekanizmasi tam açikliga kavusmamakla beraber renal perfüzyonda azalmayi tesfik ettigi,glomeruler ve tubuler hasara sebep oldugu ileri sürülmektedir.Ayrica iki özel proteinin( Tamm-Horsfall ve Bence Jones) kontrast madde ile birleserek tubüllerde silindir olusturdugu düsünülmektedir. Kronik renal yetmezligi olanlarda zararli etki oldukça nadirdir, fakat sinirda renal yetmezlik hali ve degisik derecelerde bulunan oligüri hali renal toksisitenin olusmasina katkida bulunan önemli faktörlerdir.
Radyografi öncesi hastanin hazirlanmasi:
Barsak temizligi arzu edilen durumdur,böylece yaniltici görüntüler ve barsak gazlari giderilir.Bu amaçla en sik kullanilan ajan hind yagidir fakat ayni amaca ulasan sentetik ve dogal diger purgatiflerde kullanilir.On yasin altindaki çocuklarda barsak temizligine gerek yoktur.Bir gece öncesinden barsak temizligi yapildiktan sonra sabah aç karnina gerekli radyolojik çalisma yapilir.
Hastalarin dehidrate edilmesi gerekmez ve özellikle 2 yasin altindaki çocuklarda,zayif güçsüz ve yasli hastalarda, diabetes mellituslularda ve renal yetmezlik, multiple myeloma veya hiperürisemik durumlarda dehidratasyondan kaçinilmalidir.

üroloji ders notları-idrar tahlili

IDRAR TAHLILI
Ürolojik yakinmasi olan hastanin ilk laboratuvar muayenesi idrar tahlilidir.Test çubuklariyla muayene odasinda bile idrar tahlili yapilabilmesine ragmen, tam idrar tahlili kimyasal ve mikroskopik analizleri içermelidir.Test çubuklariyla muayene normalse, mikroskopik muayeneye gerek yoktur, fakat hastanin yakinmalari dikkate alinirsa santrifüj çökeleginin mikroskopik muayenesi yapilmalidir.
Idrar örneginin alinmasi: Idrar örnegi muayene yerinde alinmali ve sabah çikartilan ilk idrar olmasi tercih edilmelidir.Alindiktan sonra bir saat içinde idrar muayene edilmelidir.Bekleyen idrarda eritrositlerin parçalanmasi, silendirlerin bozulmasi ve bakterilerin hizla çogalmasi sonucu ve ayrica prostat muayenesinden sonra alinan idrar örnegine prostat sekresyonunun karismasi sonucu elde edilen tahlil sonuçlarinin güvenirligi azalir.Yemeklerden sonra alinan idrar pH si alkali olur. Meadan kontaminasyon olabilir, bunun ortadan kaldirmak için herzaman orta akim idrari örnek olarak alinmalidir. Bayanlarda vulvadan kontaminasyonu önlemek için, mutlaka uygun temizlik yapildiktan sonra orta akim idrari alinmalidir.
Kataterli hastalarda,kataterin iç kismi kapatilir ve kataterin içi idrarla dolacak kadar beklenir ve kataterin dis yüzü alkol-iyot veya benzer bir solüsyonla silindikten sonra igneli enjektörle katater içine girilip idrar aspire edilir.
Idar örneginin alinmasi güç olan durumlarda ve çocuklarda, cildin uygun temizligi yapildiktan sonra ve mesanenin asiri dolgun olmasi sartiyla suprapubik igne aspirasyonu yapilir.
Idrarin makroskopik muayenesi
Renk ve Görünüs: Idrar içindeki ürokrom miktarina bagli olarak normalde sari renktedir. Alinan ilaçlar ve gidalara bagli olarak idrar rengi degisebilir. Flutamid, fenazopiridin, fenasetin ve B vitamini gibi ilaçlara bagli olarak idrar rengi saridan portakal rengine kadar degisir.Kronik agir metal (kursun, civa) zehirlenmelerinde, nitrofrontain, metildopa ve rifampin gibi ilaçlarin alindigi durumlarda idrar rengi kirmizidan kahve rengine kadar degisir. Melanüride, methemoglobinüride ve alkaptanüride idrar rengi koyu kahve renginden siyaha kadar degisir.
Siddetli adale travmasi sonucu myoglobinüri, hemolizi takiben hemoglobinüriye bagli olarak ve pancar yedikten sonra idrarin rengi kirmizi olur.Hematüriyi bu durumdan ayirt etmek için mikroskopik muayene gereklidir. Genellikle bulanik idrar piyüriyi akla getirir. Fakat asiri fosfat atilimi da idrari bulanik yaparsada asit ilavesiyle bu bulaniklik kaybolur.
Dansite: Distile suyun sifir noktasina ayarlandigi ölçüm aleti ile idrar içindeki eriyik maddelerin agirlik ölçümüdür. Normali 1003-1030 olup böbrek fonksiyonlarinin degerlendirilmesine yardimci basit ve pratik bir testdir.Kafa içi travmalarindan sonra antidiüretik hormon(ADH) ve vazopresin eksikligine bagli,primer diabetes insibituslu hastalarda asiri diüreze bagli,akut tubululer hasarli hastalarda absorbsiyon bozukluguna bagli olarak idrar dansitesi 1010 un altinda kalir. Idrarda bulunan glikoz, protein, plasma volüm genisleticileri veya intravenöz kontrast maddelerin bulunmasi idrar dansite ölçümünü yükseltir. Ürografi sonrasi alinan idrar örneginde dansite 1040-1050 ye kadar yükselebilir.Idrar dansitesinin ölçümünü dogrulamak için, her 100 ml idrarda 0.3 gr. seker veya 0.4 gr protein için ölçülen sayidan 1 çikartilmali ve ölçüm 20 0C de yapilmalidir, oda isisinin her +,- 3 0C için de 1 sayisi eklenmelidir. Bazan idrar dansite degerini teyid etmek için idrar ozmolalitesi ölçülmelidir.Ozmolalitenin normal degerleri 40-80 m Osm / Kg su ile 800-1400 mOsm/ Kg su dur

üroloji ders notları-Bayanlarda genital(jenital) muayene

çiiÖÖçsiÜüBAYANLARDA GENITAL ORGAN MUAYENESI
Bayanlarda genital organ hastaliklari sekonder olarak üriner organlarada sirayet edebilir, bu sebeble tam jinekolojik muayene yapmak gereklidir.
Jinekoloji pozisyonunda yatirilan hastanin eksternal genital organlarinin inspeksiyonunda;Labia majorlar üzerinde küçük sebaseal kistler ve lipomlar görülebilir. Böbrek ve kalp hastaliklarinda veya pelvik bölgedeki karsinomalarda lenfatik tikanma sonucu vulvada ödem görülebilir.Vulvada herpes,çok sayida, küçük, kabarik ve dokunuldugunda çok agrili veziküllerle karakterizedir.Vulva erizipeli ates ve titremeyle birlikte hizla yayilan bir infeksiyon olup eksternal genital organlar sis ve kirmizidir.Pruritis vulva, monilya vajiniti,trikomonas vajiniti veya lökoplakiye bagli olabilir.Diabetik kadinlarda, gebelerde ve progestron -estrojen tipi oral kontraseptif kullanan kadinlarda monilia vajiniti sik görülür.Trikomonas vajinalis in neden oldugu vajinit ise siklikla cildi masere eder.Lökoplaki vulvada sedefi beyaz plak ve doku kalinlasmasi ile dikkati çeker. Koyu, beyaz, peynirimsi görünümlü bir eksuda candida albikansin neden oldugu monilia vajiniti için karakteristiktir. Bunun tersine trikomonas vajinitinde sari renkli ve bol miktarda akintinin ve mukozada nokta seklinde kanamalar nedeni ile epiteldeki çilek görünümü varligi dikkati çeker
Nadir vakalarda himende açiklik yoktur(himen imperforatus) ve bu nedenle adet akintisinin birikimi soncu öne dogru bombe ve mavi gri bir görünüm alir.Bu durum üretraya basi yaparak iseme bozukluklarina ve hatta idrar retansiyonuna yol açabilir. Himenin her iki yaninda ve dista,yaklasik olarak saat 4 ve 8 hizalarinda iki küçük çukurluk görülürki seksuel stimulasyonda yaglayici karakterde mukoid salgi yapan Bartholin (büyük vestibuler) bezlerin kanallarinin açilis yerleridir.Travma veya koliform organizmalar veya gonore enfeksiyonu sonucu bu bezler büyüyebilir ve agriya sebep olurlar.Infeksiyon ve travmanin iyilesmesinden sonra bezlerin kanallari tikandiginda sekresyon birikmesinden dolayi Bartholin kistleri gelisebilir.
üretranin iki yaninda bir sira küçük periüretral (Skene) bezler vardir ki bunlarin infeksionu olan Skenit halinde vajinanin ön duvari altindan üretraya masaj yapilmasiyla bakteriyolojik incelemeler için meadan az miktarda cerahat akar.üretral meatusda kirmizimsi, gevrek bir polipoid lezyon olan üretral karunkül görülebilir. Yasli bayanlarda vajinitle birlikte siklikla görülen senil uretrit, üretranin posterior dudaginin disari kivrilmasindan olusan kirmizimsi bir görünümle dikkati çekebilir.Bu durumda vajen duvari mukozasinda hemorajik alanlardan kaynaklanan benekler ve sari renkli pis kokulu akinti görülür. Vajen duvari da kalinlasmis olup rugalar silinmistir. Senil üretrit ve vajinitin kesin tanisi için, steril bir spatula veya dil basacagi ile vajen duvarindan hafif bastirilarak sürüntü alnir ve lam üzerine yayilir,lam havada kurumadan % 3 asetik asit ve % 50 etil alkol karisiminda tesbit edilerek üzerine lugol solusyonu damlatilir. Hücrelerdeki glikojenin kabul ettigi kahverengi boyanin rengi hizla uçtugu için pereparatin beklemeden muayene edilmesi gerekir.Normal hücreler boya kabul ederken hipoestrojenizmden dolayi glikojen eksikligi olan hücreler boyanamazlar.
Vajinal palpasyonla üretra veya trigonal bölgelerde bir indurasyonun varligi, buralarda mevcut olan bir tümörü getirir.Üreter alt ucundaki bir tas vajinal palpasyonla hissedilebilir.Hastanin ikinmasi sirasinada eger bir sistosel mevcutsa dikkatimizi çeker. Benzer sekilde bir rektosel varsa görülebilir, ayrica serviks vajen agzindan görünüyorsa uterus prolapsusu veya prosidensia söz konusudur. Bimanuel muayene ile uterusun büyümesi (hamilelik veya myoma uteri) veya hassasiyeti saptanabilir ayrica pelvik inflamatuvar hastaliklarin varliginda adnekslerde kistik kitleler ve hassasiyet saptanabilir. Bu kitlelerin hassasiyet derecesi hastaligin aktivitesi hakkinda fikir verir.
Bütün bu bulgular üriner semptomlarin sebebinin açiklanmasinda bize yardim eder.

üroloji ders notları-fizik muayene

Fizik mayenede inspeksiyonla hastanin yüz ifadesinden içinde bulundugu agrili durmun ciddiyeti anlasilabilir.Ciltte solukluk ve sarilik akla maligniteyi getirmelidir.Kuru, atonik, kaba ve soluk cilt kronik böbrek yetmezliginde görülür. Perinefritik apsede lomber bölge derisinde ödem gözlenebilir.Apse psoas kasina kadar ulasirsa konkavitesi o tarafa bakan skolyoz görülebilir. Ciltde sitrialarin bulunmasi ve ensede bufalo hörgücü surrenal hiperplazisini akla getirir.Jinekomasti, bir endokrin bozuklugun yaninda adrenal tümör ve testis tümörü için uyarici özellik tasir.Yasli erkeklerde Jinekomasti, siroz da veya prostat kanseri nedeniyle yapilan östrojen tedavisine bagli olabilir.Alt ekstremitelerde ödem, kardiak yetmezlikte , venöz yetmezlikte veya genitoüriner tümörlerin metastazlarina bagli lenfatik obstrüksiyonlarda görülür. Bu nedenle bütün sistemler bastan asagi dikkatle gözlenmeli ve anormal durumlarin ürogenital sistemle iliskisinin olup olmadigi açiklanmaya çalisilmalidir.
BÖBREK MUAYENESI
Böbreklerin palpasyonu hasta sert bir zemin üzerinde yatarken bir el bögrün arkasinda digeri önünüde olacak sekilde yapilir.Bu muayenede bir kitle hissedilirse büyük olasilikla böbrege ait hidronefroz, polikist veya tümör olabilir.Derin inspirasyon esnasinda böbrek bir miktar asagi itildigi için, özellikle sag böbregin palpasyonu biraz daha kolay olur. Böbrek sadece önden palpe edilmeye çalisilirsa,her iki böbregide büyüten polikistik böbrek hastaligi hepato-splenomegali ile karisabilir. Ayrica sadece önden ve beklenmiyen bir lokalizasyonda palpe edilen bir kitle ise, büyük olasilikla çekum karsinomu, apendiks apsesi veya rejiyonal enterit gibi intraperitoneal bir kitledir.Büyümüs böbrek genellikle bir el önde, digeri arkada iken palpe edilebilir. Böbreklerin palpasyonu kas yapisi gelismis olanlarda ve sisman kisilerde dahada zordur.Fazla dogum yapmis zayif kadinlarda kolaydir.Yeni doganlarda veya küçük çocuklarda karinda ele gelen bir kitle oldugu zaman hidronefroz olgusunu ayirt etmek için transilümünasyon degerli bir yöntem olabilir.
Psödorenal agrinin ayiriminda öykü özelliklerine ilaveten kostalomber eklem üzerine vurmakla veya bastirmakla, ayrica subkostal sinirlerin innerve ettigi abdomen veya bögür bölgesinin cilt ve ciltaltini çimdiklemek veya sikmakla kostalomber bölgede agrinin olusmasi gerçek renal agridan ayirici özellik arzeder.
Bazan oldukça büyük böbrek hidronefroza bagli ise palpasyonla anlasilamiyabilir, bu durumda perküsyonla hem önden hemde arkadan sinirlari saptanabilir. Renal travmayi takiben bögür bölgesinde büyüyen kitlenin sinirlarida ancak perküsyonla saptanir, zira hassasiyet ve adele spazmi uygun palpasyona engel teskil eder.Ayrica renal travmadan sonra açilan damar agzindaki olusan hematomun basisi kanamayi durdurmustur yapilan asiri palpasyon bu söz konusu olan hematomun basisini giderebilir ve tekrar kanamaya sebep olabilir.
MESANE MUAYENESI
Mesane bos iken muayene edilemez,ancak içerisinde 150 ml. idrar bulundugunda perküsyonla varligi anlasilabilir.Akut veya genellikle kronik idrar retansiyonunda mesane asiri derecede dolar ve bazen göbege kadar uzanir ki bu durum inspeksiyonla fark edilir. Kronik idrar retansiyonlarinda mesane duvari gevsek oldugu için palpe etmek güç olabilir, bu durumda perküsyon tercih edilen muayene yöntemi olmalidir.Özellikle mesane tümörünün varligindan süphe edildigi durumlarda rektal veya vajinal yolla anestezi altinda bimanuel muayene oldukça önemlidir. Tümör kitlesinin mobil veya fikse olmasi invazyon derecesi hakkinda bize bilgi verebilir.
PENIS MUAYENESI
Hasta sünnetsizse sünnet derisi geri çekilerek pis kokulu akintinin sebebi olarak tümör veya balanitis görülebilir.Fimozis nedeniyle sünnet derisi geri çekilemiyorsa fimotik halkanin insizyonla açilmasi veya sünnet yapilmasi gerekir.Orta derecede fimotik halkanin bulundugu durumlarda hastanin kendisi veya ebeveyni tarafindan geriye çekildiginde hemen eski konumuna getirilmezse, fimotik halka sulkus koranariusu sikar ve glansta olusan ödem prepusyumun geri çekilmesini zorlastirir veya imkansiz kilar,bu duruma parafimozis denir ve hastayi rahatsiz edici agrili bir durumudur.Böyle bir durumda fimotik halka kesilerek açilir veya sünnet yapilir.Meatal stenoz durumu inspeksiyonla anlasilabilir. Böyle oldugunda meatus toplu igne basi büyüklügünde ve konjesyone olabilir ve üriner obstrüksiyon semptomlarina yol açar.Idrar akiminin karakterini anlamak için, erkek hastalar mümkünse idrar yaparken izlenmelidir.Normal idrar akiminin yeterli kalinlik ve kavsi vardir ve kesintisizdir. Ayrica meatusun anormal açilma (hipospadias veya epispadias) durumlarida inspeksiyonla anlasilir.Genellikle hipospadis durumunda, meatal stenoz ve penisin ventral tarafa bükülmesi( penil kordi) birlikte görülür.
Genellikle hipopitüitarizim sonucu olan infantilizm ileri derecede küçük genital organlarla karakterizedir.Virilizm infantilizimin tam tersidir ve asiri androjen üretimine bagli olan bu durum genellikle adrenokortikal tümör ile birlikte görülür, ayrica benign tipte puberte prekoks sonucuda olabilir.Penisin büyüklügü veya küçüklügü gibi, hastanin kendi kanaatinin olusturdugu psikojenik sorunlar o denli genistir ki burada tümü ile ele alinmasi olanaksizdir.Ancak kisaca denilebilirki böyle bir hastayi muayene ederken hastanin açik veya gizli endisesini gidermek üzere hem profesyonel ve hemde kisisel açidan objektif bir yaklasim gerekir.
Penis korpusunun palpasyonunda korpus kavernozumlari ilgilendiren çesitli büyüklükte sertlikler hissedilebilir, ki bunlar Peyroni hastaligi için yeterli bir bulgudur. üretra boyunca gergin indurasyonlar üretral striktüre bagli periüretrit bulgusu olabilir.
SKORTUM VE MUHTEVASININ MUAYENESI
Skrotum cildinin tümör ve infeksiyon durumlari oldukça nadirdir bazen küçük sebasiyal kistler görülür.Perineal hipospadias oldugunda skrotum bifid görünümdedir.
Testisler, fizik muayene esnasinda uygulanan basiya veya hastaliklarinin tunika albugineada olusturdugu gerginlige son derece hassastir.Bu sebeble muayene iki elin parmak uçlariyla dikkatlice yapilmalidir.Testis içerisinde agrisiz sert kitlenin varligi halinde aksi ispat edilene kadar tümör düsünülmelidir.Testiste agrisiz kitle durumunda testis tümörü veya sifiliz gomu söz konusudur. Testisler skrotum lojunda bulunamiyabilir,bu durumda retraktil testis , inmemis testis (kriptorsidizm),anorsizim veya ektopik testis akla gelir.Inmemis testisde genellikle organ kasik bölgesinde palpe edilir.Skrotum içinde palpe edilen testisin büyüklügü ve kivamina dikkat edilmelidir.Sert ve atrofik testis primer infertilitenin sebebi olabilir.
Epididimler testislerden yumusak kivamda ve testisin arka yüzünde bazen de ondan ayri olarak palpe edilir.Epididimler büyüklük ve kivam bakimindan dikkatlice muayene edilmelidir. Epididimlerde agrisiz indurasyonun palpasyonu halinde, akla enfeksiyon (tüberküloz, sistozomiazis veya nonspesifik) gelmelidir, zira pirimer tümörü oldukça nadirdir.Epididimitin akut safhasinda testisden palpasyonla ayirt edilmesi asiri hassasiyetinden dolayi güçtür.
Duktus deferensler inguinal kanal çikisindan epididimlere kadar basparmak ve isaret parmagi arasinda palpe edilmelidir.Kronik infeksiyonunda kalinlasma ve tüberküloz durumunda fuziform genislemeler dikkati çeker.
Hasta ayakta muayene edilirken testisin üst tarafinda varikosele ait variköz venlerin paketi görülebilir.Venlerdeki dilatasyonun derecesi yatar durumda azalir ve valsalva manevrasi ile artar.
Skrotal bir kitlenin varligi halinde transiluminasyon müsbet ise hidrosel veya spermatosel akla gelir.Aspirasyon sivisinda sperm görülmesi spermatoseli akla getirebilir.Transiluminasyon negatif ise hematosel, skrotal herni veya büyük bir testis tümörü akla gelmelidir.Hidrosel durumundan dolayi testis palpe edilemiyorsa aspirasyondan sonra palpe edilmesi uygundur zira testikuler tümörlerin % 10 unda reaktif hidrosel bulunabilir.
REKTAL MUAYENE
Hastada idrar yolu enfeksiyonu düsünülüyorsa rektal muayeneden daha dogrusu prostat glandinin parmakla palpasyonundan önce idrar örnegi alinmalidir.Bu son derece önemlidir,zira prostatik masaj veya palpasyon bile prostatik sekresyonu üretra içine akitir.Bu sekresyon iltihapli ise rektal muayeneden sonra alinan idrar örnegini kontamine eder.
Rektal muayenede amaç sadece prostatin palpasyonu olmamali, perineal ve perianal inspeksiyon yapilmalidir. Inspeksiyonla kasinma sebebiyle irritasyon veya skatrizasyon nedbeleri, kondilomata, fissur, fistül ve eksternal hemoroidler görülebilir.Rektal muayene ile anal stenoz, internal hemoroid, mukozal fissur, fistül, polip veya rektal malignensi ekarte edilmelidir.Bu sözkonusu patolojik durumlarin varligi halinde anogenital sendrom (prostatosis) denilen durum açiklanabilir. Üriner sfinkterle anal sifinkterin anatomik yakinligi, embriyolojik gelisim ve otonomik ve somatik innervasyonlarinin müsterekliginden dolayi anusun agrili ve irritatif durumlari siklikla anogenital sendroma sebep olur.Bu sendromda hiçbir ürogenital patolojik bulgu olmadigi halde isemeyle ilgili yakinmalar olur.Irrite olmus anal sifinkterden kaynaklanan inhibitör stimulasyonlar pudental sinir yoluyla sakrospinal miksiyon merkezine tasinir ve parasempatik pelvik sinirle inhibitor impulslar mesaneye ulasir.Ayrica deneysel olarak anal sifinkterin elektriksel stimulasyonu inhibitör mesane cevabina yolaçtigi gösterilmistir.
Genital bölgenin muayenesini genellikle dikkatli rektal muayene izlemelidir.Muayeneye baslamadan önce hastanin hem fizik hemde emosyonel duyarliligini dikkate almaliyiz.Ne yapmak istendigi ve bunun gerekliligi kisa ve basitçe açiklanmali, böylece muayenenin daha az rahatsiz edici olmasi saglanir.Rektal muayene ya hasta yan yatarken bacaklari fleksiyonda veya ayakta öne dogru egilmis, elleri bir sandalye veya yataga dayanmis durumda iken yapilir. Eldivenli isaret parmagimiz iyice yaglandiktan sonra anüs halkasinin ön kenarina konur ve yavasca simfizis pubise dogru itilir.Anal kanal kaslari gevsedikçe isaret parmagi daha derine sokulur.
Bu muayenede anal sifinkter tonusunun degerlendirilmesi oldukça önemlidir.Sfinkter tonus azalmasi veya kaybi nörojenik bozuklugu akla getirir. Anal sifinker tonus eksikligi söz konusu oldugunda, perianal ve perineal sahalarin (semer sahasinin) his kusuru ve bulbokavernöz refleks muayenesi ihmal edilmemelidir.
Prostat glandinin büyüklügü takriben dörer santimetre boyutlarindadir.Gland hiperlaziye ugrayinca lateral sulkuslar derinlesirken median sulkus oblitere olur.Prostatik hiperplazinin klinik önemi glandin büyüklügü ile degil semptomlarin siddeti ve rezidüel idrar miktariyla degerlendirilir.Hastada akut idrar retansiyonu veya üretral degerlendirilmesi yaniltici olur.Normal olarak prostat glandinin kivami, parmaklarimizi oppozisyon haline getirdigimizde kontrakte tenar bölgenin sertligini andirir.Koit eksikliginde veya enfeksiyon nedeniyle bozulan drenaj durumunda prostat glandi yumusak kivamda hissedilebilir.Prostat taslarinda, karsinomasinda, kronik nonspesifik infekisyonlarinda ve tüberkülozunda glandin yüzeyinde sert nodül palpe edilebilir. Ayirmak güç olmakla beraber enfeksiyöz orijinli nodüller glandin yüzeyinden daha yüksektir ve sertligi normal dokuya dogru tedricen azalir, karsinomada nodül yüksek degildir ve sertligi keskin sinirlidir.Ilerlemis karsinomada normalde bir miktar mobil olan gland fiksedir ve tamamen tas sertligindedir.Prostat taslarinin varliginda, taslar genellikle çok sayida oldugundan palpasyonda krepitasyon hissi algilanir.
Mesane tabani altinda bulunan seminal veziküller normalde rektal muayenede palpe edilemezler.Kronik infeksiyon (özellikle tüberküloz veya sistozomiyazis) mevcudiyetinde ve prostat karsinomasinin metastazi halinde prostat glandinin üstünde veziküloseminalisler sert olarak palpe edilebilir.Seminal veziküllerin primer tümörleri oldukça nadirdir, fakat ileri derecede hipospadiasli hastalarda prostatin üstünde bazan kistik bir kitlenin varligi veziküloseminalis kistlerini akla getirir.
Prostat infeksiyonlarinda tani için prostat sekresyonu gerekli olabilir.Bu durumda prostat masajina bas vurulur,fakat akut prostatit ve akut prostatosistitis durumlarinda prostat masaji yapilmamalidir. Prostat masajinda temel manevra, prostatik üretra içine sekresyonu akitabilmek için isaret parmagimizla glanda sikica bastirmaktir.Glandin lateral ve üst tarafindan parmagimizin yuvarlama hareketiyle median sulkusa dogru bastirilir ve iki taraftanda bu hareket yapildiktan sonra median sulkusa yukardan asagiya dogru bastirilarak parmagimiz rektumdan çikatilir. Bazi hastalarda fazla miktarda prostat sekresyonu çikartilirken bazilarinda çok az veya hiç elde edilemez.Bu bir dereceye kadar tatbik edilen masajin kuvvetine baglidir.Hiç sekresyon alinamazsa, masajdan sonra alinan inisiyal idrar örneginin santrifüj çökelegi prostat sekresyon olarak degerlendirilir. Sekresyonun mikroskopik muayenesi küçük büyütme altinda yapilir.Normal sekresyonun mikroskopik muayenesinde refraktil, eritrositlere benzeyen fakat onlardan daha küçük olan çok sayida lesitin cisimcikleri, birkaç lökosit, epitel hücreleri ve sperm ve nadir korpora amilosealar görülür.Çok sayida (her küçük büyütme sahasinda 8-10 dan fazla) lökosit görülmesi patolojik bir durum olup prostatit teshisini destekler.Prostatik sekresyon kültürü yapmak için, üretranin mekanik temzligini saglayan isemeden ve glansin antiseptik solusyonlarla temizliginden sonra prostat masaji yapilir ve sekresyon uygun kültür tüpüne alini

ERKEK GENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ- 4

PROSTAT GLANDI , SEMINAL VEZIKÜL VE COWPER GLANDI
Fizyolojik fonksiyonlari tam olarak bilinmiyen prostat , vezikuloseminalis ve bulboüretral (Cowper) glandin sekresyonlari seminal plazma ve onun kimyasal elementlenin büyük çogunlugunu teskil eder. Bazi hayvanlarda epididimisden çikartilan spermin ovumu dölleme kabiliyetine sahip oldugu belirtilmistir, bundan dolayi prostatik ve seminal vezikül sekresyonlariyla temasa geçmeyen spermatozoanin dölleme kabiliyeti vardir. Seminal plazmanin dölleme için mutlak gerekli faktörleri ihtiva etme ihtimalinin azligina ragmen,söz konusu sekresyonlarin spermin hareketlilik ve canliligi yaninda erkek ve disi üreme kanallarinda spermin tasinmasi için gerekli oldugu düsünülmektedir.
Seminal plazmanin dölleme için bu önemli rolüne ilaveten aksessuvar glandlarin sekresyonlari üretra araciligi ile ulasabilecek patojenlerden ve diger zararli diskaynakli faktörlerden genitoüriner sistemi korumak gibi fizyolojik olaylarada katkida bulunur. Anatomik olarak prostat ve veziküloseminalis mesane ve ejekulatuvar kanal girisinde savunma pozisyonunda bulunur. Ayrica sekresyonlarinin devamli alkali PH da bulunmasi bu konuda aktif rol oynayabiyecegini akla getirmektedir. Prostat glandi tabani yukarda koni biçiminde olup glanduler ve fibromuskuler yapida sekretuvar bir organdir. Tabaninda transvers olarak 3.5cm.vertikal ve sagital olarak 2.5 cm.boyutlarinda ve yaklasik 18 gr agirligindadir. Önünde simfizis pubis, arkasinda rektumun ampullasi, üstünde mesane tabani ve apeks tarafinda urogenital diyafragma bulunur.Glandi rektum tarafindan saglam bir fasya olan Denonvillier fasyasi ayirir.Simfizis pubisle prostat glandi arasinda Santorini venöz pleksusu bulunur.Prostat glandi puboprostatik ligamentle pubise baglidir.Glandin fibromuskuler stromasi dogrudan mesane boynu düz kaslariyla devam ederken diger taraftan glandin çevresinde yogunlasarak fibröz prostat kapsülünü olusturur.Bunun disinda endopelvik fasyadan gelismis diger bir prostat kilifi bulunur. Prostat glandi uzun kolumnar sekretuvar epitelyal hücrelerle sinirli alveollerden ibarettir. Bu alveoller ve kanallari fibromuskuler stroma içine gömülüdür.
Prostatik loblar hakkindaki görüslere geriye dogru bakildiginda eski kavram kargasasi, gerçek prostat glandinin anatomisi ve hiperplastik degisiklige ugrayan prostat glandinin yapisi arasindaki çeliskiden kaynaklanmaktadir.Siklikla ürologlar , benign prostat hiperplazisinde (BPH de) orta ve lateral lokalizasyonda ortaya çikan nodülleri orta ve lateral lob olarak degerlendirirler. Fakat bu loblar normal anatomik yapiyla ilgili degildir, sadece BPH da olusan gelismeyle ilgilidir. Prostat glandini iç ve dis zon gibi keyfi bölümlere ayirmaktan ziyade Mc Neal'in (1981) belirtigi gibi glandin morfolojik, fonksiyonel ve patolojik önemine göre 5 farkli zona ayirmak daha uygun olmaktadir. Bu tanimlamayi anlayabilmek için prostatik üretranin düz bir boru olmadigini bilmek önemlidir. Prostatik üretra, prostat glandinin apeksi ve mesane boynu arasinda orta noktasinda öne dogru 35o açi yapacak tarzda bükülüdür.
1- Anterior fibromuskuler stroma; prostat glandinin tüm ön yüzünü kaplayan kalin konnektif doku tabakasidir. Proksimalde mesane boynundan baslayarak üretrayi çevreleyen düz adale tabakasinin bir uzantisi olup mesane boynunda internal sifinkterle birlesir. Bu anterior fibromuskuler stroma glanduler elementlerden tamamen yoksundur.
2-Periferal zon; Prostat glandinin en büyük anatomik bölümüdür. Tüm glanduler dokunun takriben % 75 ini ihtiva edip kanallari verumontanumun iki yanindan üretraya açilir ve prostat karsinomasi bu zondan gelisir.
3-Santral zon; Tüm glanduler dokunun takriben %20'sini ihtiva eder, ejekulatuvar kanallarin etrafinda bulunur.Kanallari ejekulatuvar kanallarin yaninda üretraya açilip verumontanumun proksimalinde dar bir sahada üretrayla temasta olup tepesi verumontanum tarafinda kaidesi mesane tabaninda olan bir koni biçimindedir. Histolojik olarak seminal vezikule benzeyen bu zonun Wolff kanali orijinli olabilecegi düsünülmektedir. Bu ihtimal hem seminal vezikül hemde santral zonda karsinomun nadiren meydana gelmesinin sebebini açiklar.
4-Preprostatik sifinkter (veya zon); Hem glanduler hemde muskuler elementlerin düzenlenmesi bakimindan en karmasik olan zondur.Bunun asil bölümü tüm preprostatik üretrayi çevreleyen silindir seklindeki düz kas lifleri olup ejekulasyon esnasinda meninin mesaneye kaçmasina engel olur.Bu düz kas sifinkterinin iç tarafinda tüm glanduler dokunun % 1'inden daha azi bulunur ve BPH gelismesi halinde bu düz kas silindiri yanlardan glandlarin genislemesini sinirladigi için mesane boynuna dogru büyür (BPH'de median lop).
5-Transisyon zonu; Prostatik üretranin ortasinda proksimal ve distal bölümlerin birlestigi bölgede küçük bir grup glanddan olusur ve tüm glanduler doku kitlesinin % 5 inden daha azini ihtiva eder.Büyüklük ve fonksiyonel olarak önemsiz olmasina ragmen BPH olusumunda diger zonlardan daha fazla yer alir.
Prostat glandinin organizasyonu , jelatin içine gömülmüs bir üzüm salkimina benzer.Üzüm tanelerinin her biri asinileri temsileder ve dallanmis kanallar sistemiyle prostatik üretraya açilir. Jelatin ise fibromuskuler, vaskuler ve konnektif dokuya benzetilmektedir. Prostat glandinin konnektif doku elemanlari ve hücresiz stromasi ekstraselluler matriksi olusturur. Ekstraselluler matriks bir destekleyici yapi iskeleti olmaktan uzaktir, zira hücresel islemlerin kontrol ve gelismesinde merkezi bir rol oynadigi gösterilmistir.
Prostat glandinin arteriel beslenmesi a.iliaka internadan (a.hipogastrikadan) çikan a.pudenta interna ve a.vezikalis inferiorun dallarindan ve ayrica orta hemoroidal arterden de gelen dallarla olur. Prostat glandinin venleri preprostatik pleksusa (Santorini) açilir buraya ayrica penisin derin dorsal veni de açilir.Bu pleksus presakral vertebral pleksuslarla anastomoz yapar.Bu anatomik yapi prostat kanserinin erken vertebral yayilimini açiklar.Bu pleksusulardan çikan venöz kanallar arterlere eslik ederek internal iliak vene bosalirlar.
Prostat glandinin lenfatik kanallari internal iliak (hipogastrik) sakral, vezikal ve eksternal iliak lenf nodlarina drene olurlar.
Prostat glandinda hem sempatik hemde parasempatik sinir lifleri bulunur.Sempatik lifler hem glanda hemde preprostatik sfinktere dagilir. Parasempatik lifler anterior fibromuskuler stromaya dagilir. Bu yapi detrusor kas lifleriye devam ettiginden prostatik üretranin üriner sfinkter fonksiyonuna katilimini saglar.
Seminal veziküller vaz deferensden olusan ikiye ayrilan genis pos olarak meydana gelirler.Mesane tabanin arkasinda ortalama 6 cm uzunlugunda 1 cm genisliginde glanduler organlardir.Her iki seminal vezikül vaz deferensle birleserek ejekulatuvar kanali olusturur.
Vezikuloseminalisler vizköz sekresyonu bulunan tübüloalveollerden ibaret olup sekresyonlari seminal plazmaya katkida bulunur.Seminal veziküller sperm deposu degildirler.
Seminal vezikülün vaskuler ve lenfatik kanallari prostat glandininkilere benzer.
Seminal veziküller baslica sempatik sinir lifleriyle innerve olur.
Cowper (bulboüretral)gland bir çift bezelye biçiminde urogenital sinus içinde prostat glandinin altinda bulunan birlesik tübüler glandir. Kompozisyonu ve fonksiyonu tam anlasilamiyan sekresyonlarini üretra içine salarlar.
Littre glandi olarak isimlendirilen çok küçük üretral glandlar penil üretra boyunca siralanmislardir.
Loading...