11 Aralık 2010 Cumartesi

üroloji ders notları-son

ALETLI MUAYENE YÖNTEMLERI
Idrar yolunun aletli muayenesiyle ilgili tarihte ilk bilinen belge, Misirlilara ait kalintilarda bulunan resimler ve yazilardir.Ingiliz hekimi James Muller (1850), Cerrahi Prensipler isimli kitabinda, tarihte ilk defa ucu kivrik kateteri Ibni Sina'nin kullanmis oldugunu yazmistir. Ibni Sina hayvan barsagini bir kalip üzerine sarip kurutarak elde ettigi cihazina Kastra veya Kesatir ismini vermistir.kateter ve kastra veya kesatir arasinda dil bilimi açisindan bir iliskinin varligi akla gelmektedir.
ALETLERIN BÜYÜKLÜGÜ VE ÇESIDI
kateterlerin büyüklügü French (F) sistemine göre belirlenir, 1 F= 0.33 mm olup, 30 F lik bir kateterin distan çapi 10 mm dir.üretranin çapi yasa ve cinse göre degisir. Alti yasindaki bir kiz çocugunun üretrasi 14 F , erkek çocugunki 10 F kadardir. Yeni doganlarin üretrasi 5-8 F beslenme kateterinin kolaylikla geçmesine müsade edecek kadar genisliktedir.Eriskin üretrasi, bayanlarda 22-26F erkeklerde 20-24 F kateterin kolaylikla geçmesine müsaade eder.Eriskin erkeklerde çok ince kateter üretradan sokulmak istendiginde, eksternal sifinktere takilip bükülür ve mesaneye geçemez ve dolayisiyla üretral travmaya yol açabilir.Bu durumda 16-18 F kateterler tercih edilmelidir, daha büyük kateterler uzunsüre üretrada birakilirsa üretranin dar bölgelerine (membranöz üretra, fossa navikularisin baslangiç ve bitisi ve eksternal meatus) basi yaparak o bölgenin kanlanmasini bozarak enflamasyon veya enfeksiyona dolayisiyle da skatrizasyona yolaçar.
Ürolojide kullanilan kateterlerin çogu kauçuktan yapilmislardir.kateterlerin uzun süre kalmasi planlandiginda veya asiri derecede kateter reaksiyonu tahmin edildiginde, silikon elastomerli veya yüzeyi benzer materyalle kapli bir kateteri kullanmak avantajli olabilir. Bu materyaller özellikle silikon daha inert olup daha az doku reaksiyonuna sebep olur ve böylece kateter irritasyonuyla olusacak trigonit, üretrit ve meatit en aza indirgenir.Ayrica kateter üzerine enkrustasyon azalarak daimi kalici kateterlerin degistirilme aralarinin uzamasini saglar.
Nelaton kateter:Geçici olarak tani amaciyla kullanilir.
tiemannn kateter:Nelatondan daha sert olup ucu kivriktir ve diger ucunda kivrikligin yönünü belirten bir çikinti vardir.Bu kateterin, median lobu büyümüs prostat adenomunun üzerinden mesaneye geçisi kolaydir.
Pezzer ve Malecot kateterler:Idrar yolunu saptirma islemi olan diversiyon amaciyla kullanilir.Uçlari mantar tarzinda çikintili olup malecot un uç kisminda delikler daha genistir.
Foley kateter:Iki kanallidir ve ikinci kanal uç kismindaki balonla iliskilidir.Uzun süre (enfazla üç hafta)kullanilacagi zaman tercih edilir.Buna benzer tarzda balonlu tiemannn kateterler de vardir, tiemann kateterin kullanilma geregi oldugu durumlarda kullanilir.Mesanenin devamli irrigasyonu gerekli oldugu durumlarda üç yollu foley kateter tercih edilir.
üreteral kateter:Çaplari 3-8 F arasinda degisir ve üzerlerinde birer santimetre araliklarla çizgiler ve her bes santimetrede bir de kalin cizgi bulunur.Bu çizgilerin amaci üreter orifisinden sokulan kateterin içeri giren uzunlugunu belirtmektir.
Çift J ve tek J kateter: Iki veya bir ucu J harfi biçiminde abartili kivriktir.Üreteral drenaj veya stent amaciyla kullanilirlar.Uç kisimlarinin kivrik olmasi renal pelvis ve mesane arasinda kaymadan kalmasini saglar.
ÜROLOJIDE KULLANILAN DIGER ALETLER
Metal Sonda:Paslanmaz çelik veya nikel kapli çelikten yapilmistir,çaplari 8-36 F olup içlerinde kanal yoktur.üretral darliklarda dilatasyon amaciyla kullanilir.
Filiform sonda ve takipçi kateter:Filiformlar 3-6 F ve takipçiler 8-30 F çaplarinda olup dar striktürlerin dilatasyonu amaciyla kullanilirlar. Filiformalar hiçbir kateterin geçemiyecegi kadar ve üretrada darligin önünde daha önce yapilan dilatasyonlara bagli birçok kör kanallar bulundugunda kullanilir. Takipçiler filiformlara vidalanarak onlarin kilavuzlugunda mesaneye sokularak dar segment genisletilir ve gerektiginde kisa süre kateter gibi de kullanilirlar.
Otis uretrotom ve Optik uretrotom:Her ikisi de üretral darliklarin açilmasinda kullanilirlar.Otis uretrotom kör olarak üretradan mesaneye sokulur ve disardaki ucunda uygun sekilde açilmasini saglayan bölümü vardir ve biçagi saat 12 hizasinda üretradan disari çikartilirken kesme islemini yapar.Optik uretrotomun görerek daha önce geçirilen bir üreteral kateter kilavuzlugunda kesme islemini yapmaya uygun hareket ettirilebilen biçagi vardir.
Tas kapani:Üreteral katetere benzer içerisindeki tel araciligi ile disardan açilip kapanmasi kontrol edilebilen ve kivrimli veya düz tellerden yapilmis bölümü vardir. Üreter ve mesane içindeki küçük taslarin çikartilmasinda kullanilir.
Panendoskop:8-24 F metal kiliflari vardir, üretra ve mesanenin gözlenmesinde kullanilir.Görmeyi saglamak için 0o dan 170 o kadar degisen açili lensler kullanilir.0o ve 30o açili lensler üretra için 70o açili olanlar mesane ve 170o açili olanlar mesane ön duvari için iyi görüs saglarlar.
Sistoskop:Sedece mesanede trigon bölgesinin iyi görüntülenmesi gerekli oldugunda kullanilir.Uç kismi kivrik oldugu için üretrada görüntü temin edilemez.8-24 F arasinda degisen çaplarda metal kiliflari vardir.
Rezektoskop:Iletken olmiyan ve 24-28 F çaplarinda kiliflari vardi.Prostat ve mesanede bulunan patolojik dokularin rezeksiyonunda kullanilir.Hareket ettirilebilen lup denilen kismi koterden gelen elektrik akiminin özelligine göre hem kesmeye hem de koterize etmeye elverislidir.
Litotriptör:üretradan mesaneye sokulur ve açilip kapanan disli agiz kismi ile görüs altinda mesane taslarini yakalayip kirmak için kullanilirlar.Bu cihaz tasi mekanik olarak kirar.Son yillarda panendeskop içerisinden mesaneye sokulabilen ve özel kablosu vasitasiyla tasinan enerji ile mesane ve üreter alt uç taslarin kirilmasini sagliyan elektrohidrolik , ultrasonik ve balistik litotriptörler gelistirilmistir.
URETRAL KATETERIZASYON
Ön islemler:
Distal üretra florasinda bakteri bulunmasina ragmen,idrar yolu steril kabul edilir.Bundan dolayi idrar yoluna sokulan her alet steril olmalidir. Metal, lastik ve plastikten yapilmis aletler otoklavda steril edilebilir, fakat optik kisimlari olanlar gaz sterilizatörde veya glutaraldehitin uygun bir solusyonunda yeterli bir süre bekletilirse steril edilirler, yalniz glutaraldehit solüsyondan çikartildaktan sonra steril su ile yikanmalidir.
Glans penis veya labialar açilarak vulva uygun solüsyonlarla temizlenmelidir.
Uretranin yaglanmasi:Tüm aletli muayenelerde üretrayi yaglamak gereklidir.Kullanilacak yagin suda erir olmasi tercih edilmelidir.Bunun için gliserin uygundur, mineral yaglar veya zeytin yagi kullanilmamalidir aksitaktirde fatal sonuç veren yag embolisi olabilecegi gibi, optik aletler kullanilacaksa görüntüyü bulaniklastirir.
Anestezi:üretral kateterizasyon için anestezi gerekmez fakat diger müdahalelerde sedasyon , topikal ve rejional veya genel anastezi gerekebilir. Sedasyon barbitüratlarla, trankilizan ajanlarla veya narkotiklerle saglanabilir.Lidokain veya tetrakainlerle topikal anestezi saglanabilir.Bunun için gliserin ve lidokain karisimindan 5 ml üretral meadan verilerek bes dakika kadar beklemek iki amacin birlikte elde edilmesini saglar.Topikal anestezi sadece mukozada sinirlidir ve bu yüzden mukoza disindaki dokunun gerilmesinden dogacak agriya etki etmez.
Hastayi uyarmak:Aletli muayeneler rahat degildir ve agrili olabilir.Önceden uyarilmis ve hekime uyum saglayan hastalarda islem kolaydir.Isleme baslamadan önce ne yapilacaginin anlatilmasi hastanin korkusunu azaltabilir. Hekimin hiçbir hareketi ani ve kaba olmamalidir. Alet prostatik üretraya dogru ilerletilirken hastanin rahatsizliginin bir miktar artacagini fakat dayanilmaz olmayacagini belirtmek gerekir.Hastanin rahatsiz olmasi halinde ani hareket etmemesi aksi takdirde üretranin travmaya ugrayabilecegini belirtmek de gereklidir.
kateterin takilmasi:
Ön islemler tamamlandiktan sonra penis sulkus koronarius hizasinda sol elin orta ve yüzük parmaklari arasinda tutularak yukari çekilirken ayni elin bas ve isaret parmaklari meatus eksternusun açilmasinda kullanilir. kateter sag ele eldiven takarak veya steril pens ile kateterin 5 cm kadar ucundan tutularak üretraya sokulur.kateterin geri kalan bölümü kivrilip sag elin yüzük ve küçük parmaklari arasinda tutularak bir yere degip kateterin sterilizasyonun bozulmasina engel olunur.tiemann tipi kateter kullaniliyorsa kivrik ucun yukari gelmesine özen gösterilir,bunu saglamak için kateterin diger ucundaki gagaya benzeyen çikinti devamli hastanin yüzüne bakacak durumda bulundurulmalidir.
PERKÜTAN SISTOSTOMI
Üretral rüptür veya darlik nedeniyle üretral kateter takilamiyorsa,siddetli üretrit varsa yahut kalici bir kateter vasitasiyla çok uzun süreli mesane drenaji gerekiyorsa perkütan sistostomi gerekli olur.
Suprapubik bölgenin cildi islem için hazirlanir ve lokal anesteziklerle infiltre edilir.Mesanede en az 100-300 ml idrarin bulunmasi gereklidir,üriner retansiyon varsa islem daha kolaylasir.Hasta trendelenburg pozisyonuna getirilirse barsaklarin mesaneden uzaklasmasi saglanir. Trokar simfizis pubisin biraz yukarisindan perineuma dogru egik pozisyonda sokulur ve idrarin geldigi gözlendiginde trokar içerisinden 8-12 F nelaton kateter mesaneye itilir ve trokar çikartilir.Daha sonra kateter cilde sütürlerle tesbit edilir.
PANENDOSKOPI
Üretroskopik ve sistoskopik muayenenin birlikte yapilmasina imkan sagladigindan rutin endoskopik muayenelerde panendoskopi tercih edilen yöntemdir. Hematüri, kronik veya rekurren idrar yolu enfeksiyonu ve açiklanamayan ürolojik semptomlarin degerlendirilmesinde faydalidir.Akut üretrit durumlarinda panendoskopi kontrendikedir; zira bu durumda sepsis sözkonusu olabilir.Orta derecede prostatik obstrüksiyon semtomlari olan bir hastada prostatik üretral travmaya bagli olusacak ödem, akut retansiyona sebep olabilir.Fakat bu riskin göze alinmasini gerektirecek durumlarda endoskopi yapilabilir.
Mesaneye girildikten sonra trigon ve üreteral orifislerin büyüklügü, biçimi , pozisyonu ve sayisi incelenir.Mesane içinde tas, duvarinda tümör,divertikül, ülser , trabekülasyon, hemorajik odaklar ve ödem olup olmadigi arastirilir.Mesaneden çikilma sirasinda mesane boynunun durumu , prostatik üretrada prostat glandinin yaptigi obstrüksiyonun derecesi, üretral tümör, striktür, ve divertikül gibi durumlarin olup olmadigina dikkat edilir.
ÜRETRAL KATETERLE ILGILI MUHTEMEL KOMPLIKASYONLAR VE ÖNLEME TEDBIRLERI
Bütün kateterler vücutta yabanci cisim reaksiyonu olustururlar,eger ortama enfeksiyon da eklenmisse bu doku reaksiyonu daha fazladir.kateterin yüzeyi slikonla kaplanmissa vaya saf silikon kateterlerde bu sözkonusu reaksiyon en aza indirgenir.Normal olarak kaçuktan yapilmis olanlar 2-3 hafta, sIlikondan yapilmis olanlar 6 hafta kadar üretrada kalabilirler.kateterlerin daha uzun süre kalmasi halinde vaya doku reaksiyonu fazla olan hastalarda, bu sürede bile su komplikasyonlar gelisebilir.
1-ENFEKSIYON OLUSUMU:Tüm hastane enfeksiyonlarinin %40 ini idrar yolu enfeksiyonlari teskil eder, bunun hazirlayici sebebleri arasinda en etkili olani üretral kateterizasyondur. üretral kateterizasyon yapilan hastalirin %8'inde kan kültürüyle gösterilen bakteriyemi olusur.Bu sebeble özellikle de endokardit riski olan ve protezi bulunan hastalara kateter uygulamasindan önce koruyucu antimikrobiyal tedbir alinmalidir.
kateterli hastalarda idrar yolu enfekisyonu görülme orani kateterin kalis süresine,direnaj sistemine ve hastanin cinsiyetine baglidir.Açik drenaj sistemi kullanildiginda 4 güne kadar hastalarin % 95'inde bakteriüri olusur. Fakat kapali drenaj sistemi kullanildiginda bu oran erkeklerde %30'a bayanlarda % 40'a kadar iner.Uroepitelyum yüzeyine bakterilerin yerlesmesine ve periüretral glandlarin enfeksiyonuna, kateterin uzun süre kalmasinin su iki etkisi söz konusudur.
1- sert ve üretra çapina uygun olmayan (özellikle üretranin dar olan bölgelerinde)kateterin basisina bagli olarak kanlanmanin azalmasi sonucu uroepitelyumun enfeksiyona karsi olan direncin bozulmasi.
2-üretral yüzeyde mekanik temizlik yapan idrar akiminin olmayisi sonucu uroepitelyuma bakterinin tutunmasi.
katetere bagli olarak bakterinin girisi için üç yol vardir;
1-periüretral ve perineal mikroorganizmalar, (bayanlarda geçerli)
2-Enfekte idrar toplama cihazi veya torbasi,
3-irrigasyon, torba degisimi veya bosaltilmasi için Kapali drenaj sisteminin kateterle baglanitisinin açilmasi.
2-ENFEKSIYONUN YAYILMASI:Enflamasyon veya enfeksiyonun olusturdugu püy kateter etrafindan disari çikamadigi durumlarda (özellikle normal üretra çapindan genis kateterler kullanildiginda) üretranin genis bölgelerinde toplanir. Periüretrit, periüretral apse ve daha sonrada üretrokütanöz fistül meydana gelebilir.Prostatik üretrada toplanan püy prostatite veya semen nakil kanallarindan geçerek epididimite daha sonra da bu organlarda apse olusumuna yol açabilir. Ayrica olusan periüretrit sonucu gelisen fibrozis üretral darliga neden olur.
Enfeksiyon için kateterin rolü böbrekler için de geçerlidir.Enfeksiyon lenfojen, hematojen veya asendan yolla böbreklere ulasabilir.Üst idrar yolu enfeksiyonlarinin olusumunda en geçerlisi asendan yoldur . Primer vezikoüreteral yetmezligin veya mesanedeki enfeksiyon ve ödeme bagli gelisen sekonder reflünün burada etkili rol oynadigi belirtilmektedir.
3-TAS OLUSUMU:Uzun süre kalan kateter,idrarda eriyik halinde bulunanan tuzlarin presipitasyonu için çekirdek görevi yapar.Ayrica tüm idrar yolu taslarinin % 15-20' sinin etiyolojisinde kronik idrar yolu enfeksiyonu söz konusudur ki bu taslar struvit (üçlü fosfat) veya apatit (kalsiyum fosfat) taslaridir.Eger tas struvit tasi ise halihazirda veya geçmiste üreyi parçalayan bakterilerle (Proteus Mirabilis , Psödomonas ,providencia, Klebsiella , Stafilokokus Saprofitikus epidermidis ve mikoplazmalarin üreaz ürettigi bildirilmistir) olusan enfeksiyon vardir.Struvit tasi olusmasi için idrarin alkali olmasi ve magnezyum , amonyum , fosfat ve karbonat apatit ile süpersature halde olmasi gerekir. Üreaz üreten organizmalar yüksek konsantrasyonda bikarbonat ve amonyum üreterek idrar PH sini 7,5' un üstüne çikartirlar.Eger idrar yolu enfeksiyonu mevcut fakat idrar PH si normal sinirlar (5.0-7.5) içinde kalmissa struvit tasi olusamaz.
4-TRAVMA: Teknigine uygun takilmayan ve özellikle sert olan kateterlerle üretral travma olusabilir. Yasli ve demansta olan hastalara üretral foley kateter takildiginda, hasta buna uyum saglayamazsa, kendisi balonu siskin durumda çikartmaya çalisabilir.Bu durumda, bazen üretral rüptür görülür.
KATETER KOMPLIKASYONLARINI ÖNLEME TEDBIRLERI
1-Normal üretra çapindan biraz daha ince (16-18 F) kateter kullanilmasi ve gerektiginde, üretral seviyede katetere çok sayida delik açilmasi veya oluklu foley kateterin kullanilmasi iltihabin disari kolaylikla çikmasini saglar.
2-Tas olusumuna engel olabilmek için, idrari asitlestirmenin yaninda, idrardaki tuzlarin çözünürlügünü artirmak için diürezin de temin edilmesi gerekir.Bunu temin etmek için, gündüz her iki saatte bir 2 ve ilaveten yatmadan önce 2 ve gecede 2 olmak üzere yaklasik 20 su bardagi su içilmesi, 3-4 L. idrar çikartmaya yeterlidir. Ayrica kateterin steril su ile veya solusyon G (3,95 lik PH ya sahiptir) yahut solusyon M (4,6 PH ya sahiptir) ile irrigasyonunun belirli araliklarla yapilmasi fayda saglar.
3-kateterle ilgili travmaya karsi uygun teknikle takilmasini saglamak ve özellikle tiemann kateter takilirken uç kismindaki gagaya benzeyen çikintinin devamli yukarda kalmasina dikkat edilmelidir.Demansif hastalarin kateteri çikartmasi halinde olusacak travmayi en aza indirgemek için foley kateterin balonunu 8-10 ml steril bidistile su ile sisirilmelidir.
4- Uzun süre kateterli hastalarda olusan enfeksiyonu temizlemek için,kateter takilma sebebini gidermenin disinda, hiçbir çare yoktur.kateter takilmadan önce 100 mg nitrofrontain verildiginde veya uygun durumlarda temiz aralikli kateterizasyon (TAK)yapildiginda, enfeksiyon olusma ihtimalinin oldukça azaldigi belirtilmektedir. Ayrica kateter bakimi da önemlidir.
-kateterin üretral meadan çikan bölümü,hastanin kendisi veya hemsire tarafindan uygun antiseptik solusyonlarla temizlenmelidir.
-Idrar toplama torbasi bosaltilirken veya kateter irrigasyonu yapilirken kontaminasyona karsi uyulmasi gereken tedbirlere asiri özen gösterilmelidir.
-Ayakta gezebilen hastalara, idrar torbasinin bel hizasindan yukari kaldirilmasinda olusacak tehlike anlatilmalidir.
TEMIZ ARALIKLI KATATERIZASYON (TAK)
Medulla spinalis yaralanmalari veya diabetik nöropati sonucu nörojenik ve kronik infravezikal obstruksiyona bagli myojenik sebeble olusan atonik mesaneli hastalari, daimi kalici uretral kataterin riskinden ve hastayi sosyal problemlerden korumak için TAK uygulanir.Aralikli uretral kataterizasyonun steril ve temiz uygulanisi arasinda idrar yolu enfeksiyonu insidansinda belirgin fark saptanamadigi için ekonomik ve kolay olusu açisindan temiz olani tercih edilir.Hastanin kendisi veya yakini nelaton katateri ve elini sabunlu su ile yikadaktan ve duruladiktan sonra katateri veya uretrayi yagliyarak meadan içeriye sokar. Son yillarda hidrofilik katater kullanilarak yaglanma zorunlulugu giderilmistir.Eger dis sifinkter bölgesinde katater takintiya ugrarsa, o durumda birkaç dakika beklenerek sfinkter direnci kaybolduktan sonra yeniden sokulur.
Bu hastalarda asemptomatik bakteriüri görülür ve bu douruma antibiyotik baskisinin faydasi gösterilememistir. TAK uygulanan hastalarda düsük oranda epididimitis, pyelonefrit,yalanci uretral kanal ve üretral darlik gibi komplikasyonlarin görüldügü belirtilmektedir.
Üriner enfeksiyonlara karsi koruyucu olarak veya tedavi amaciyla antibakteriyel ajanlar kullanilir.Bu antibakteriyel ajanlar; 1- idrari asitlestirenler, 2- üriner antiseptikler ve 3- antibiotiklerdir.
1-IDRARIN ASITLESTIRILMESI:Idrarin asitlesmesi orta derecede üriner enfeksiyonu temizleyebildigi gibi idrar tuzlarinin presipite olmasini ve tas olusumunu da önler.Bu amaçla ilgili olarak kateterli hastaya alkali ilaçlar ve idrari alkali yapan yiyecekler (badem,findik, hindistan cevizi,süt ve süt ürünleri) kisitlanmalidir. Renal fonksiyon bozuklugu (asidozu) olan hastalarda idrarin asitlestirilmesi tehlikelidir.Albright idrarin uzun süre asidik kalmasinin kalsiyum ekskresyonunu artirdigini belirtmistir. Bunun için idrar PH sinin indikatör kagitlariyla belirli araliklarla kontrolü yapilmalidir. Idrarda üreyi parçalayan bakterilerin varliginda, idrarin asitlestirilimesi oldukça güçtür. Idararin asitlestirmek için 4 x 1-2 gm. amonyum klorür ve 1x1gm. askorbik asit gibi idrari asitlendiricilerden birinin kullanilmasi ve idrari asidik yapan gidalar (ekmek, misir, mercimek, erik ve narenciye) alinmasi faydali olur.
2-ÜRINER ANTISEPTIKLER
Bütün antienfeksiyoz ilaçlarin aktif formlari idrarla atiliyorsa, üriner antiseptik olarak kullanilirlar. Bunlarin idrardaki konsantrasyonlari, serum ve dokulardaki konsantrasyonlarindan yüksek oldugu için düsük dozlarda ve uzun süre kullanilabilirler.
Ülkemizde bulunan üriner antiseptikler sunlardir.
1-Nitrofurantion: Gram (-) ve (+) bakterilere etkilidir. En hasas olan mikroorganizma E. Koli olup Psödomonas bu ilaca dirençlidir,digerlerinin hassasiyeti ise azdir.
Asit ortamda daha fazla etkilidirler. Antiasitlerle birlikte kullanildiginda absorbsiyonlari azalir.
En çok rastlanan yan etkileri; bulanti,kusma ve allerjik belirtiler olup, çok uzun süreli kullanilmaya bagli pulmoner fibrozis ve ikter gelistigi belirtilmektedir.
Dozu: Eriskinlerde 3-4 X 50-100 mg.
Çocuklarda 3-4 X 1-2 mg./ Kg.
Ülkemizde Nitrofurantion içeren müstahzarlar;
Piyeloseptyl: 50 mg. lik 30 kapsüllük kutularda ve
25mg/ 5ml.oraninda 150 ml lik suspansiyon halinde bulunur.
2-Metenamin ve Türevleri: Bunlar ancak asit ortamda etkili olduklarindan bir organik asitle yaptigi tuz halinde kullanilirlar.Çogu zaman idrarin asitlestirilmesi de gerekli olabilir.
Proteuslar hariç bütün mikroorganizmalar etkilidir. Akut enfeksiyonlardan ziyade kronik ve nüksedici enfeksiyonlarda tercih edilirler.
Neturone granül: Metenamin 500mg içerir,15 posetlik 70 g'lik ambalajlarda bulunur.
Günlük doz 3x1 ölçek
Ülkemizde ayrica Metenamin anhidrometilen sitrat (Helmitol) ile degisik kombinasyonlari içeren müstahzarlar bulunmaktadir.Bu kombinasyonlar sunlardir;
Helpa: 450 mg Helmitol ve 30 mg Papaverin HCl içerir 30 tabletlik kutularda bulunur.
Uron: 500 mg Helmitol ve 40 mg Papaverin HCl içerir 21 tabletlik kutularda bulunur.
Purinol: 2800 mg Helmitol, 280 mg Papaverin HCl ve 560 mg Hekzametilen Tetramin içerir, 70 gr lik granül halinde bulunur.
Helmo-Blue: 500 mg Helmitol ve 40 mg Metilen Mavisi ( Metilen mavisinin kristal-matriks iliskisine müdahale ederek tas olusumuna engel oldugu belirtilmektedir.) içerir, 30 drajelik kutularda bulunur.
3-Azo Boyalari ( Pyridium,Serenium): Hafifçe antibakteriyel etkisinin yaninda irrite uroepitelyumu yatistirdigi belirtilmektedir.
Ülkemizde su kombinasyonlarda bulunur;
Uriseptin: 50 mg Fenazopiridin HCl ve 50 mg Nitrofurantion içerir, 48 kapsüllük kutularda bulunur.
Azogantrisin: 50 mg Fenazopiridin HCl ve 500 mg Sulfisoxazole içerir 60 tabletlik kutularda bulunur.
Bu çesitli ajanlar lithiazis, hidronefrozis, ve rezideul idrar gibi predispoze faktörler olmadikça orta derecede akut ve kronik enfeksiyonlarda etkilidir ve profilaktik olarak kullanilabilir.Fakat sik sik tekrarlayan ve siddetli enfeksiyonlarda antibiograma göre genis spektrumlu antibiotiklerin tedavi semasina eklenmesi uygun olur.
ANTIBIOTIK TEDAVISI
Enfeksiyon olustuktan sonra, kateterli hasta semptomsuz ise antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Fakat böyle bir hastada üreyi parçalayan bakteri üremis ise, 3-5 gün antibiyograma göre tedavi uygulanmalidir. Üreyi parçalayan bakteri temizlenemezse, enfeksiyon tasi olusmasi muhtemeldir ve buna çare olarak arasira distile su ve asetik asit karisimi ile veya solusyon G veya M ile kateterin irrigasyonu yapilmalidir. Hastada akut pyelonefrit bulgulari gelisirse, hasta bulgularindan kurtuluncaya kadar antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi verilir.
kateter çikartildiktan sonra,idraryollarinin yapisal ve fonksiyonel bütünlügü saglam olanlarda tek doz veya 3 günlük kisa süreli antibiyotik tedavisi uygulanir.Bunun için ampirik olarak, ampisilin,amoksisilin, ilk kusak sefalosporinler, siprofloksasin ve norfloksasin gibi florokinolonlar,nitrofurantoin,sulfisoxazole ve trimetoprimler kulanildiginda iyi sonuçlar alinir. Bakteriyel hassasiyet ve antimikrobiyal maliyet hastanede yatan ve ayaktan takip edilen hastalar arasinda ve ülkenin her tarafinda oldukça degiskendir. Bu sebeble hekimler antimikrobiyal ilaç seçecekleri zaman, bölgesel bakteriyel hassasiyeti ve maliyeti yakindan takip etmeli ve son durumlara göre tercih yapmalidirlar.Idrar yollarinda yapi ve fonksiyonel bozuklugu veya bir baska hastaligi birlikte bulunanlarda, 7 gün veya daha uzun süreli, antibiyogram kilavuzlugunda seçimi yapilarak antibiyotik kullanilmalidir.
KAYNAKLAR
1-Klinik tani- Major'un klinik tanisi.
Mahlon H.Delp, Robert T.Manning
Çeviri: Faruk L.Özer, Tevfik Akoglu
Çukurova Üniversitesi Yayini, 1981, 425-457
2-Stedman's Medical Dictionary,
Twenty second edition,
Williams-Wilkins com. Baltimore, 1972
ÜRINER OBSTRÜKSIYON'UN FIZYOPATOLOJISI
Böbrek parankiminin korunmasi ürologlarin baslica vazifesidir.Aksi durumlarda obstrüksiyon nerede olursa olsun olusan geriye dogru basincin zararli etkileri böbrek parankimine yansiyarak baski ve iskemik atrofi gelisir. Ayrica obstroksiyonun proksimalinde olsan staza bagli olarak gelisen enfeksiyon, pyelit-pyelonefrite ve dolayisiyle renal yetmezlige yol açabilir.Bu durum asagidaki semada belirtilmistir.
OBSTRÜKSIYON
HIDRONEFROZ PYELIT-PYELONEFRIT
RENAL YETMEZLIK
Obstrüksiyonlari etiyolojisine göre konjenital ve akkiz olmak uzere iki gruba ayirarak incelemek mümkündür.
I-KONJENITAL ETIYOLOJIK SEBEBLER:
1-Erkek çocuklarda meatal stenoz,ileri derecede fimozis ve posteror uretral valv
2-Kiz çocuklarinda distal uretral stenoz
3-Uretra darligi ve uretral divertikül
4-Mesane boynu darligi ve verumontanum hipertrofisi
5-Üreter orifisine veya üretere basi yapan mesane divertikülü
6-Spinabifida veya myelomeningosel gibi sakral 2-4' deki sinir köklerinde lezyona sebep olan durumlar
7-Üreterovezikal kavsaktaki darliklar ve Üreterosel
8-Primer vezikoüreteral reflü
9--Primer obstrüktif megaüreter; üreter alt bölümünde adinamik segmentin bulunmasi
10-Retrokaval üreter;üreterin vena kavanin arkasinda geçmesi durumu olup üreter vena kava ile kolumna vertebralis arasinda sikisir.
11-Bir veya bütün kaliks boyunlarinda darlik, hidrokalikozis veya megakalikozise sebep teskil eder.
12-Üreter veya idrar nakil kanallarina basi yapan konjenital böbrek tümörü (Wilms tümörü) veya kisti
II-AKKIZ ETIYOLOJIK SEBEBLER
1-Meatal darlik; enfeksiyon veya kateteral travma sonucu gelisebilir.
2-Üretral darlik; enfeksiyon veya travma sonucu meydana gelebilir.
3-Üretraya yerlesmis taslar
4-Prostat glandinin benign hiperplazisi veya kanseri
5-Mesane boynunu veya üreter orifislerini tutan mesane tümörleri
6-Üreter orifislerine veya üreterlere basi yapan akkiz divertiküller
7-Mesane taslari
8-Mesane tabanina veya üreterlere basi yapan serviks veya uterus tümörleri
9-Sekonder vezikoüreteral reflü
10-Nörojenik mesane
11-Çocuklardaki asiri konstipasyon
12-Üreterlere basi yapan metastatik lenf nodlari
13-Üreter taslari
14-Retroperitoneal fibrozis ve tümörler
15-Gebelik
16-Pelvis ve kaliks taslari
17-Renal pelvis ve parankim tümörleri
18- Üriner tüberküloza bagli olusan muhtelif seviyedeki darliklar
Sayilan etiyolojik sebebler arasinda ençok görülenleri üriner sistem taslari,prostat glandinin hiperplazisi veya kanseri ve üretral darliklardir.
Bir borular sistemi olan idrar yolunun baslica görevi renal parankim tarafindan yapilan idrari nakletmektir.Bu nakil islemini engelleyen herhangi seviyedeki obstrüksiyon yerinin proksimalinde muskuler aktivite artar.Artan muskuler aktiviteyle obstrüksiyonun direnci bir miktar yenilir ve idrarin geçisi saglanir.Obstrüksiyon yerinin proksimalinde obstrüksiyonun direncini yenmek için artan muskuler aktiviteye bagli olarak intraluminal hidrostatik basinçta artmaktadir. Obstrüksiyonun proksimalindeki uretral duvarda muskuler aktivitenin artimiyla oranli olusan muskuler hipertrofi, olayi kompanse eder. Böylelikle obstrüksiyona bagli gelisen fizyopatolojik degisiklikler zincirinin baslangicina kompansatuvar safha ismini vermek mümkündür.Obstrüksiyon gerek hastanin ihmali gerekse hekimin tani yanilgisi nedeniyle kroniklesir ve muskuler dokuda baski ve iskemik atrofi gelismesi, zaman içinde tedricen artarak meydana gelir.Obstrüksiyonun proksimalinde atrofik gelismeye bagli olarak kas dokusunun yerini fibröz doku alir ve obstrüksiyonun direnci kompanse edilemez, yani diger bir deyisle dekompansasyon safhasi baslar.
Hadise kroniklesince asiri hidrostatik basinca bagli olarak hipertrofik kas liflerinde baski ve iskemik atrofi sonucu fibrozis ve beraberinde dilatasyon ortaya çikar.Bu konuda temel fizyopatolojik degisiklikler artan hidrostatik basincin akut ve kronik safhalarda yaptigi etkiye baglidir.Söz konusu fizyopatolojik degisiklikleri alt, orta ve üst üriner sistemde ayri ayri incelemek uygun olacaktir.
ALT ÜRINER SISTEM OBSTRUKSIYONLARI
Meadan mesane boynuna kadar olan bölgede en sik görülen obstuksiyon sebebleri; çocukluk çaginda erkeklerde meada darlik ve kizlarda distal uretral stenoz ve ileri yaslarda erkeklerde uretral darlik ve bayanlarda uretral karunkül ve bartholin kistidir.Üst üriner sistemden devamli asagi itilen idrarin olusturdugu hidrostatik basinç etkisiyle uretrada fazlaca dilatasyon olmaz fakat obstruksiyon yerinde genellikle enfeksiyon vardir.Artan intraluminal hidrostatik basincin etkisile uretra duvarindan idrar ekstravaze olur.Eger idrar enfekte ise periuretral apse olusabilir.Bu apse durumu spontan olarak cilde açildiginda uretrokutanöz fistül meydana gelebilir.Ayrica hidrostatik basincin etkisi prostatik uretra için de geçerlidir ve böylece prostatik ve ejekulatuvar kanallar da dilate olur.Prostat glandinda enfeksiyon ve apse olusur,ayrica enfeksiyon ajaninin ejekulatuvar kanallardan geçerek epididimlere ulasmasi ve buralarda da enfeksiyon ve apse olusmasi mümkündür.Sonuçta geriye dogru artan basincin zarali etkisi mesaneye ulasir.
ORTA ÜRINER SISTEM OBSTRUKSIYONLARI
Infravezikal obstruksiyon nedenlerinden en sik görülenler; erkeklerde prostatin beniyn ve maliyn büyümeleri,bayanlarda serviks kanseri ve sistoseldir.Infravezikal obstrüksiyonlarda da fizyopatolojik degisikliklerin kompansasyon ve dekompansasyon safhalari geçerlidir.
KOMPANSASYON SAFHASI
Infravezikal obstrüksiyonun direncini yenmek için mesane kas dokusu olan detrusor aktivitesini artirir. Böylece normalde iseme esnasinda intravezikal basinç 30 cm su iken 2-4 kati artarak 60-120 cm su basincina kadar yükselebilir.Artan intravezikal basinçla obstrüksiyonun direnci yenilerek idrar atim gücü düzenlenir.Bir süre sonra asiri aktivite gösteren detrusorda,makroskopik ve mikroskopik olarak görülebilen hipertrofi gelisir.Sekonder olusan enfeksiyonun etkileri siklikla olaya ilave olur.Plazma hücreleri, polimorfonukluer hücrelerin inflitre olabildigi submukozada ödem gelisir.Ve bu durumda mesane duvar kalinligi bir kat kadar artar.Gruplar halinde hipertrofiye ugrayan detrusor kas lifleri mesane lümeni içine dogru mukozayi iterek normalde düzgün olan mesane iç yüzünde trabekulasyonlari olusturur.Sistoskopik muayenelerde veya mesane açildiginda bu trabekülasyonlari görmek mümkündür.Ayrica normalde hafif belirgin olan interüreteral çikinti belirginlesir ve trigon kaslarida hipertrofiye ugrar.
iseme güçlügü nedeniyle detrusor kontraksiyonu, idrari tamamen bosaltincaya kadar devam edemez.Detrusor kas lifleri yorulur ve kontraksiyon süresi kisalir.Bu devrede detrusor kas lifleri hiçbir uyarima cevap veremez, ancak birkaç dakika sonra tekrar enerji kazanan detrusor ikinci ,hatta üçüncü kontraksiyonla mesaneyi bosaltabilir.Bundan dolayi hasta kesik kesik isemek zorunda kalir.iseme sirasinda mesane içindeki idrar azalinca detrusorda yorulma sonucu kontraksiyonunu birden keserek içerde muhtelif miktarlarda reziduel idrarin kalmasina yolaçar. Bu reziduel idrar miktari arttikca üreterotrigonal kompleksin gerilmesi de artar.
Detrusor hipertrofisi idrar akim kuvvetinin normal kalmasini saglar. Fakat bu devrede mesane mukozasinda olusan ödem ve konjesyon nedeniyle iritabil mesane durumu söz konusudur.Detrusor hipertrofisinin basladigi ve mukozada konjesyon ve ödemin bulundugu bu devreye irritasyon devresi denilir. Bu durumda mesane tam kapasitesine kadar dolamaz ve erken iseme hissi meydana gelerek pollakiüri, nokturi, urgensi gibi yakinmalar ortaya çikar.Bu devrede bazan sogukta kalmak,pelvik konjesyonu artiran iritan gidalar (acili ve alkollü), konstipasyon, bir yerde sabit oturma ve yatma, normalden sik veya seyrek koitus gibi durumlar ve kisa sürede asiri sivi alinmasi veya idrari uzun süre tutmakdan dolayi mesanenin asiri gerilmesi hastayi akut idrar retansiyonuna sokabilirler.Zira isenemeyen idrar miktarina bagli olusan gerginlikte detrusorun kontraksiyon gücünü azaltir. Böyle durumda bir kaç günlük uretral katater drenaji durumun tekrar eski haline dönmesine yeterlidir.
Obstrüksiyonun direncini yenmek için hipertrofik detrusorun çabasiyla normalin 2-4 kati artan intravezikal basinç, trabekülasyonlar arasinda mesane mukazasini disari dogru iterek sellül denilen küçük çukurcuklarin olusmasina vesile olur.Hadise kroniklestikce sellüller perivezikal sahaya daha fazla itilerek büyürler ve divertiküller meydana gelir. Divertiküllerin çogu mesane duvarinin zayif oldugu üreterlerin hiatusunda meydana gelir.Divertiküllerin duvar yapisinda kas tabakasi yoktur ve bu yüzden muhtevasini bosaltamaz, böyle bir durumda obstrüksiyon giderilse de hastada kronik enfeksiyonun nedenini teskil eder.Her ne kadar derinligi 3 cm den küçük ve agzi genis divertiküllerin muhtevasinin bosalmasi iyi ve enfeksiyon riski az ise de belirtilen riskden hastayi kurtarmak için divertikülektomi uygun olur.
Akut enfeksiyon mevcudiyetinde mukozada konjesyon ve ödem olusur.Bu durum sinirda vezikoüretaral yetmezligi olanlarda VUR”a yolaçar.Kronik enfekisyonlarda mukoza incelir ve soluklasir,enfeksiyon yoksa mukoza normal görülür.
DEKOMPANSASYON SAFHASI
Hadise kroniklesince artan intravezikal basincin etkisiyle detrusorda baski ve iskemik atrofi sonucu fibrozis gelisir ve eger olaya enfeksiyon da eklenmisse bu durum daha erken olusur.Gelisen fibroz dokunun hakimiyetine bagli olarak detrusar kontraksiyon gücü tama yakin azalabilir ve mesane duvari oldukça incelir.Bu durum kisiden kisiye degisir ve obstrüksiyonun derecesiyle fazla iliskili degildir.Detrusorun dekompansasyonu gittikçe artan reziduel idrar miktariyla beraber ilerler.Sonuçta mesane 2-3 lt.idrar dolu bir kese halini alir.Bu durumda mesane içindeki idrarin olusturdugu hidrostatik basinç bir miktar obstrüksiyonun direncini yener ve idrar uretradan istem disi kaçarak tasma enkontinansi meydana gelir.
ÜST ÜRINER SISTEM OBSTRUKSIYONLARI
ÜRETERAL OBSTRUKSIYONLAR
Üreteral obstrüksiyona yol açan sebebler arasinda ençok görülenleri tas ve üreter alt ucunda darlik veya vezikoüreteral reflüdür.
Infravezikal obstrüksiyonun olusturdugu geriye dogru basinç artiminin üreterlere ve dolayisiyle böbrek parankimine yansimasi kompansasyon ve dekompansasyon safhalarinda su üç patolojik degismeyle mümkündür.
1-Normalde iseme sirasinda üreterotrigonal kompleksin kontraksiyonu, üreter orifislerini mesane boynuna dogru çekerek vezikoüreteral reflüye engel olur.Obstrüksiyonun kompansasyon safhasinda detrusor hipertrofisi olusunca bu kompleksin kas liflerinin bu olayin disinda kalmasi mümkün degildir.Hipertrofik üreterotrigonal kas lifleri üreter orifislerini daha fazla asagi çekerek ve intramural üreterin kapanma direncini artirir ve kismen fonksiyonel bir obstrüksiyon etkisi yapar.Ileri devrelerde artan reziduel idrar da trigonda gerilme yaparak bu duruma katkida bulunur.
2-Mesane mukozasinda olusan ödem ve enfeksiyon sinirda vezikoüreteral yetmezligi olanlarda reflüye neden olur. Ve bu durumda Üreter alt ucundaki idrar sütunu normal geçise engel teskileder.
3-Dekompansasyon safhasinda detrusor harabiyeti ile beraber üreterotrigonal kompleksde de yapisal bozulma sonucu vezikoüreteral reflü meydana gelir.
Trigonal hipertrofi ve gerilme veya VUR sonucunda meydana gelen geriye dogru basinç iletimine bagli olarak üreterde idrar akimi engelenir.Buna bagli olarak artan peristaltik aktiviteyle idrari asagi dogru itme çabasi sonucu ureter duvar yapisindaki kas dokusunda hipertrofi olusur(kompansatuvar safha).Peristaltik kasilma minor kalikslerden baslar ve asagi dogru pelvis ve üretere geçer. Peristaltik kasilma için gerekli uyari sinirsel yolla degil, kas lifleri arasinda bulunan uyari üreticilerinden (pacemaker) olur ve bunlarin arasindaki baglantilarla hücreden hücreye geçer.Normalde peristaltik kasilma sayisi dakikada 2-6 kadardir.
Obstrüksiyonun üreteral fonksiyon üzerine etkisi,obstrüksiyonun derecesine,süresine, yapilan idrar miktarina ve enfeksiyon olup olmadigina baglidir. Üreter içinde idrar tam veya kismen geçemediginde, geride birikir. Bu durumda üreterlerin çapi genisler ve boyu da uzar. Böylece peristaltik kasilmalar, zayiflar ve üreter lümenini kapatamaz.Eger olayda enfeksiyon da varsa peristaltik kasilmalar kaybolur. Böylece normalde peristaltik kasilmalari olusturan uyari üreticilerinin çalisma düzeni de bozulur(dekompansasyon safhasi).Uzunlugu artan üreter,sinirlari belirli bir aralikta kalacagi için kivrimlar yapar. Kivrimlar arasinda gelisen fibröz bantlar ikincil bir obstrüksiyonmus gibi etki eder.
2-RENAL OBSTRUKSIYONLAR
Üreteropelvik bölgede en çok rastlanan obstruktif sebebler tas ve darliktir.
Normalde intrarenal basincin sifira yakin oldugu belirtilmesine ragmen son zamanlarda intraperitoneal basinçtan ve ayakta durus pozisyonunda yer çekiminden etkilenerek perkütan ölçülen ortalama 6,5 mm Hg kadar oldugu saptanmistir. Obstrüksiyon halinde agri varken kaliks ve pelvis duvar kaslarinin kasilmasiyla intrarenal basinç 50-70 mm Hg ya yükselebilir. Bu yükselen basincin parankime yansimasi pelvisin anatomik durumuna göre degisiklik arzeder.Eger intrarenal pelvis durumu söz konusu ise hidrodinamik prensiplerden dolayi cidara esit olarak yansiyan basincin çogu parankime etki eder,kismen intrarenal pelvis durumunda ise cidara yansiyan basincin bir kicmi parankime tesir ederek parankimal harabiyet geç meydana gelir.Parankimal harabiyetin derecesi, obstrüksiyonun süresine, derecesine, yerine, yapilan idrar miktarina ve enfeksiyon durumuna göre degisir.Üst seviyelerdeki obstrüksiyonun böbrek üzerine zararli etkileri daha fazla ve daha kisa sürede olur.
obstrüksiyona bagli olarak gelisen patolojik olaylar gerçekte es zamanda birlikte olusursa da kabaca üç devreye ayirmak olayin anlasilmasina yardimci olur.
1-Travma devresi:Intrapelvik basinç 50-70 mm Hg ya kadar hatta bir görüse göre obstrüksiyonun ilk 1-2 saatinde baslayan 2-5 saat kadar devam eden diüreze bagli olara 100 mm Hg ya kadar yükselir.Obstrüksiyonun akut safhasinda prostaglandin sekresyonu preglomeruler bölgede vazodilatasyona, dolayisiyle kan akiminin artmasina ve diüreze yol açar.Artan bu intrapelvik basincin parankime yansimasiyla fornikslerde yirtilmalar olur.Böylece obstrüksiyonun ilk bir kaç gününde pelvisin volümü ve hemoglobin muhtevasi artar.Parsiyel obstrüksiyon söz konusu oldugu durumlarda hastalarin gros hematürisinin sebebi fornikslerdeki yirtilmalardir.
Akut safhadaki diürez yaklasik bes saat sonra durur, böylelikle hem renal kan akimi hemde intrapelvik basinç azalir. Renal kan akiminin azalma nedeni olan preglomeruler vazokonstruksiyon, bir çesit prostaglandin olan thromboxane salgilanmasina bagli oldugu düsünülmaktedir.Obstruksiyon uzadikça renal kan akiminda ilerleyici azalma meydana gelir.Bu azalma deneysel çalismalarda kontrol grubuna göre ilk 24 saate %70 i,72 saatte %50 si,6.günde % 30 u ,2. Haftada %20 si ve 4-6 hafta sonra %18 i kaldigi gösterilmistir.Bu durum düsünülen afferent arteriol konstruksiyon teorisiyle uyumludur.Renin-angiotensin ve prostaglandin-thromboxane dan olusan iki hormonal sistemin renal kan akimini düzenledigi düsünülüyorsada, kronik vazokonstruksiyon mekanizmasi ve tubuler atrofinin sebebi tam bilinemiyor.
Obstrüksiyona bagli olarak intratubuler basincin ve renal hemodinamigin degismesi,glomerulleri saran mesangiumda makro moleküllerin trafigi de degisir.Normal sartlar altinda elektrostatik negatif yükle sarili deliklerde kan idrar bariyeri vardir ve proteinin bu bariyerden geçisi üç faktörle kontrol edilir.1-basinç farkliligi,2-proteinin elektriksel yükü ve 3-proteinin büyüklügü.Albumin elektrostatik olarak negatif yüklüdür ve erken glomeruler hasarin belirtilmesinde güvenilir bir belirteçtir.Bununla beraber asiri fiziksel aktivite ve idrar yolu enfeksiyonu gibi birçok sartlarda da albumin ekskresyonu görülebilir.
2-Muskuler hipertrofi devresi:Obstrüksiyonun drencini yenmek için pelvis ve kaliks duvarinin kas lifleri hipertrofiye ugrar.
3-Dilatasyon ve parankimal harabiyet devresi: Obstrüksiyonun proksimalindeki bölgelerde hadisenin kroniklesmesine bagli olarak muskuler harabiyet ve kas liflerin yerine fibröz doku gelismesi pelvis ve kaliksler için de geçerlidir, sonuçta pelvis ve kalikslerde olusan dilatasyon parankim içinde yer isgal eder.
Parankimal harabiyete bagli ilk degisiklik baski atrofisi sonucu papillalarda görülür. Papillalarda basiya bagli iskemi ve nekroz sonucu,radyolojik degerlendirmelerde kalikslerde küntlesme veya yuvarlaklasma ve geç safhalarda ise konvekslesme görülür.Iskemik atrofi kaliksler arasinda kalan parankimde çok az olusur, zira burada bulunan interlobar arterler basinç yönünde seyretiklerinden kan akimi intrapelvik basinçtan çok az etkilenir. Fakat papillalarin tabanina paralel seyreden arkuat arterler basinç yönüne dik pozisyonda bulundugundan en fazla iskemik etki arkuat arterlerden çikan interlobuler arterlerin periferinde olur. Böbrek arterleri end arterler oldugundan ve aralarinda anastomozlar bulunmadigindan, parankimin periferinde olusan iskemi, hemodinamik ve metabolik bozukluklarla atrofi gelisir.Artan merkezi intrapelvik basinçla renal kapsül arasindaki sikismaya karsi renal parankim savunmasiz kalir ve incelir.Ayrca bu artan intrapelvik bbasinç tubüllerede geçer ve tubüller dilate ve tüp epitelleri de iskemiye bagli atrofi olur. Genellikle kalikslerdeki genisleme ile parankimal atrofi dogru orantilidir.
Böbrek diger sekretuvar organlarin aksine sekretuvar kanallarinin obstrüksiyonunda idrar yapmaya devameder.Kronik tam veya kismi obstruksiyonlarda glomeruler filitrasyon orani azalsada, renal iflasa kadar yapilan idrarin normal iletimi olamaz ve geride birikir.Bu biriken idrarin geriye genel dolasima katildigi dört yol vardir.Bu geriye kaçis fenolsulfofitalien (FSF) tek tarafli tam tikali böbregin içine enjekte edilerek gösterilebilir,zira birkaç saat sonra FSF karsi saglam böbrekten ekskrete olur.
1-Pyelovenöz reflü: obstrüksiyonun travma devresinin ilk günlerinde olusur.Fornikslerde açilan venlere idrar kaçisi olur.Böylece ani yükselen intrapelvik basinç düser ve düsmege devam ederek idrar yapimini saglayan basinç dengesi kurulur. Intrapelvik basinç glomeruler filitrasyon basincina (6-12 mmHg)yaklastikca daha az idrar sekrete ediilir. Bu sebeble akut obstrüksiyon esnasinda çekilen ürogramda eger nefrogram görülüyorsa reflü yoktur fakat pelvis kontrast madde ile dolmussa reflü vardir denilir.obstrüksiyonun takriben ikinci haftasindan sonra yirtilan forniksler konektif dokuyla dolarak tamir olur ve pyelovenöz reflü son bulur.
2-Pyelotübüler reflü:Obstrüksiyonun ilerlemesi halinde papiller harabiyet ve artan intrapelvik basincin etkisiyle idrar tübüller içine kaçar.Tübüller dilate olur ve iskemiden dolayi tübül hücrelerinde atrofi gelisir. Intratübüler basincin glomeruler filitrasyon basincina (6-12 mmHg) ulasmasi halinde glomeruler filitrasyon azalir.Yüksek intratübüler basinç tüp epitellerini etkilemek süretiyle su ve elektrolit absorbsiyonu bozularak çok dilue idrar çikar.Tübüler bozukluga bagli olarak idrar asidifikasyon kapasitesi azalir.Yani titrabl asit eliminasyonu , amonyak ekskresyonu ve bikarbonat absorbsiyonu bozulur.Bu sebeble belirgin hidronefrotik böbrek içerisinde bulunan sivi gerçek anlamda idrar degildir,ancak su ve bir miktar tuz içerir.
3-Peripelvik ve pyelointerstitiel idrar ekstavazasyonu: Idrarin geriye kaçisinin en yaygin seklidir.Artan intrapelvik basincin etkisiyle idrar pelvis ve kaliks duvarlarindan pelvis etrafina ve parankimal interstitiuma sizar.Bu durum akut safhada çok belirgindir fakat kronik safhalarda görülmez,zira kronik safhada pyelolenfatik reflü hakim olur.
4-Pyelolenfatik reflü:Herbir böbrekte lenfa üretimi 0.25-0.50 ml/dakika dir,yani idrar çikis miktarina yakindir.Renal lenfa akimi, ureteral obstruksiyonla ve diürez ile artar, sebebinin intrarenal venöz basinç artmasi oldugu düsünülmektedir. Ekstravaze olan idrarin etkisiyle lokal histamin açiga çikar ve bu da kapiller permeabiliteyi artirarak disari sizan idrarin lenfa kanallarina girisini artirir.Böylelikle bir pyelolenfatik reflü olusur.
Renal lenfatiklerin akut obstruksiyonunda renal kan akimi ve glomeruler filitrasyon orani etkilenmeden sodyum,klor ve suyun ekskresyonunda artis olur.Normal böbrekte lenfa kanallari baglanirsa, parankimde, hiler yag dokusunda ve hatta renal kapsülde yogun ödem olusur, fakat nekroz olmaz sadece tubuler hücrelerde dejenerasyon görülebilir. Üreter ve lenfatik kanllar birlikte baglanirsa, birkaç gün içinde nekrozla beraber siddetli renal hasar olusur.
Hidronefroz;obstrüksiyona ugrayan böbregin imal ettigi idrarin geriye kaçan idrar hacminden fazla oldugu sürece gelisen bir fenomendir.Sonuçta söz konusu dengesizlige bagli olarak böbrekte hidronefroz meydana gelir eger olayda enfeksiyon da mevcutsa hidropyonefroz olusur.
Hidronefrozun boyutu olayin tek veya iki tarafli olmasina göre degisir.Iki tarafli hidronefroz olgularinda böbrek yetmezligi, hidronefrozun derecesine göre oldukça erken devrede ortaya çiktigindan, böbrekler asiri büyüme firsati bulamaz,yani bilateral olgularda dev hidronefroz tesekkülü mümkün degildir.Tek tarafli obstrüksiyonlarda parankimin fonksiyonel kaybi daha fazla ve daha yaygindir ve bu sebeble dev hidronefroz meydana gelir.Bu duruma karsi taraf böbregin rolü vardirki buna renal karsit denge denir.Böbreklerde total fonksiyonlarini ayarlayan bir mekaniza vardir.Yani her böbregin fonksiyonu kendisi tarafindan azaltilabilir veya artirilabilir.Eger bir böbrek çikartilir veya obstrüksiyon sonucu fonksiyonunu kaybederse karsi böbrekte kompansatris büyüme meydana gelir.Bu durum genç yastaki hastalarda daha bariz iken yaslilarda fazlaca belirgin degildir. Hipertrofiye ugramis böbrekte glomeruller hacim olarak büyür fakat sayica artma söz konusu degildir. Burada etkili faktörün fazladan renal fonksiyon yükü oldugu belirtilmektedir.Böbrekte obstruksion sonucu atrofi gelistikten sonra obstrüksiyon giderilse dahi hiçbir zaman normal esinin durumuna erisemez zira bunun için yeterli is yükü ile karsilasamaz.Deneysel çalismalarda 4 haftalik tam obstruksiyonun açilmasindan sonra böbrekte iyilesme oldugu saptanmistir.Klinik çalismalarda 56 ve 69 günlük vakalarda iyilesme rapor edilmistir.
Önündeki engel giderilince çok büyük hidronefrotik böbrek zamanla küçülür ve atrofik böbrek görünümünü alir.Bazen renal hipertansiyon ve enfeksiyon nedeni olarak organizma için fayda yerine zarar verir.Bu sebeble ileri derecede parankimal harabiyeti olan olgularda karsi böbrek normal ise nefrektomi yapilmalidir.
Obstrüksiyona bagli olarak nefronun Henle kulpunun assendan kolunda sodyum reabsorbsiyonu bozulur ve kollektör kanallarda antidiüretik hormona(ADH) rezistans olusur ve bu sebeble obstrüksiyon giderildikten sonra postobstrüktif diürez görülür.Ayrica organizmada biriken üre de diürezi artirir.Bu durum organizmada biriken suyun sodyumun,potasyumun ve ürenin kisa sürede atilmasini amaçlar ve 1-4 gün sürer. Genellikle bilateral obstruksiyondan veya tek böbregin obstruksiyonundan kurtulduktan sonra meydana gelir.Sivi,üre ve kreatinin gibi itrah edilecek ürünlerin retansiyonundan dolayi ozmotik basinç yükseldigi için glameruler flitrasyon orani artar. Özetle postobstruktif diürezisi olusturan mekanizmalar;
1-Sodyum reabsorbsiyonunun bozulmasi,
2-ADHya duyarsizliktan dolayi idrar konsantrasyon yeteneginin bozulmasi ve
3- Üre ve alinan glikozun retansiyonuna bagli ozmotik basincin artisi.
Böyle hastalarin ameliyat öncesi ölçülen agirlik ve yatar ve ayakta durur pozisyondaki tansiyon arteriyeli ile klinik takibi yapilmalidir.Ayrica Idrar ve sodyum çikisi da saatlik ölçülmeli. Eger idrar çikisi 200 ml’saat ise agizdan alabilen hastaya hiç paraenteral sivi verilmez,normal susama mekanizmasi sivi hacmini düzenlemeye yeter. Idrar dansitesi ölçülmeli, eger 1010 dan düsükse, asiri sivi yüklenmesi veya ADH ya karsi duyarsizligin devam ettigini gösterir. Eger hasata agizdan alamiyacak durumda ise, çikartigi idrarin %50-60 i kadar serum fizyolojik veya ringer laktat verilmeli ve elektrolit kaybi saatlik ölçülüp yerine konulmali.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder